نموذج استئناف على قرار لجنة التأهيل والتنقّل

يُرجى تعبئة تفاصيل الطلب

الاسم الشخصي *

اسم العائلة *

رقم الهوية *

رقم هاتف للتواصل *

البريد الالكتروني *

العنوان

نوع الجهاز وسبب التوجّه *

يُرجى إرفاق نموذج توصية من جهة طبية مُعتمدة.

قرأت وأوافق على سياسة حماية الخصوصية في لئوميت خدمات الصحة.