טופס ערעור על החלטת ועדת שיקום וניידות

אנא מלאו את פרטי הפניה

שם פרטי *

שם משפחה *

תעודת זהות עבורה מוגשת הפניה *

טלפון ליצירת קשר *

כתובת מייל *

יישוב מגורים

סוג המכשיר והסיבה להגשת הפניה *

אנא צרפו טופס המלצה מגורם רפואי מוסמך

קראתי ואני מאשר/ת את מדיניות הפרטיות של לאומית שירות בריאות.