טופס ערעור על החלטת ועדה בנושא דחיית בקשה למכשיר שיקום וניידות

תיבה זו מיועדת להגשת ערעורים על החלטות רפואיות של הועדה בלבד. פניות בנושא שירות, אספקה זמינות או נושאים מנהלתיים לא יטופלו במסגרת זו ויש לפנות למוקד השירות *507.

ניתן לצרף עד 2 קבצים רלוונטיים מסוג JPEG, PDF, PNG בלבד.