חלופות של תקווה: כשהנפש מוצאת בית מאזן

כש־א’ (שם בדוי), צעיר המתגורר מעבר לקו הירוק, פגש לראשונה את מערכת בריאות הנפש, הוא כבר היה במצב של ייאוש וחוסר אמון מוחלט. הוא סבל ממחלה גופנית כרונית, מרותק לכיסא גלגלים, עם היסטוריה משפחתית רווית שכול וטראומה. " הוא לא האמין שבמצבו יוכל להרגיש אי פעם טוב יותר," משחזרת אולגה קירשטיין, עובדת סוציאלית בבריאות הנפש בקופת חולים לאומית ובקרית מערך בריאות הנפש במחוז דרום. "עצם המחשבה על בית חולים, תרופות, עוד אשפוז, הכול נשמע נורא מאיים ומרתיע."

הסיפור הזה יכול היה להסתיים בעוד אשפוז ארוך ומורכב בבית חולים פסיכיאטרי. אלא שבמקום זאת, זכה א’ למענה מסוג אחר: בית מאזן - מסגרת טיפולית קהילתית המהווה חלופה לבית חולים פסיכיאטרי עבור אנשים הנמצאים במשבר נפשי. 

עוד נגיע לשאלה כיצד הפכה וילה במרכז הארץ למקום המציע מענה שיקומי למתמודדי נפש, אבל לפני כן, ביקשנו מאולגה, שראתה מקרוב את המורכבים שבמקרים, לספק לנו הצצה מבפנים לרגע הזה שבו היא מזהה שמתחולל שינוי. "אני זוכרת היטב את נקודת המפנה שלו. ברגע שהוא נכנס לשם – משהו נפתח, הוא התחיל לראשונה לשתף פעולה. פתאום הוא הסכים לשמוע על טיפול תרופתי, קיבל טיפול רגשי, הרגיש שרואים אותו. כשהוא חזר הביתה בהמשך, עוד היו עליות ומורדות, אבל כבר לא היה צריך לשכנע אותו בערך שבטיפול. הייתה לו בזיכרון חוויה חיובית, ובה יש אופציה להרגיש אחרת. מבחינתי זה ההבדל בין אדם שאין לו תקווה, לבין אדם שמבין שגם עם מחלה אפשר לחיות."

ניצני המהפכה

הסיפור של א’ אינו יוצא מן הכלל. הוא חלק ממהפכה שקטה, אך משמעותית, שעבר עולם בריאות הנפש בישראל בשנים האחרונות: מעבר מאשפוז פסיכיאטרי כמוצא כמעט יחיד - לרשת רחבה של חלופות אשפוז בקהילה. בעשור האחרון, מאז הרפורמה בבריאות הנפש ב־2015, עברה האחריות על טיפול נפשי ממשרד הבריאות לקופות החולים.

ד"ר מרנינה שוורץ־וונטיק, שמנהלת כיום את מחלקת בריאות הנפש בלאומית, ראתה מקרוב את האבולוציה שעבר התחום. לפני שהגיעה ללאומית הייתה שנים רבות בבית החולים אברבנאל – כמתמחה, רופאה בכירה וסגנית מנהל בית החולים – כך שהיא מכירה מקרוב את תהליך התפתחותו של התחום.

"עולם בריאות הנפש היה שנים רבות החצר האחורית של מדינת ישראל," היא משחזרת. "אבל מאז הרפורמה ב־2015, כשהקופות לקחו אחריות על תחלואה נפשית, התחולל שינוי משמעותי. אחת המטרות העיקריות הייתה אל־מיסוד – להוציא אנשים מהמוסדות לטיפול ושיקום בקהילה. בעבר היו אלפי מיטות בבתי חולים, והרפורמה צמצמה אותן ביותר מחצי. זו חלק מתפיסה רחבה שרואה ‘גוף ונפש כאחד’ ושמה דגש על ניפוץ הסטיגמות. זה היה צעד ענק אל המאה ה־21."

ואכן, עבור רבים עצם הרעיון של אשפוז בבית חולים יוצר מחסום של פחד ובושה, שמוביל לדחיית הטיפול הנחוץ ואף להימנעות מוחלטת ממנו. "ברגע שרק משתמשים במילה ‘אשפוז’, משהו מיד נסגר אצל מטופלים והמשפחות," אומרת ד"ר שולה ויץ, פסיכיאטרית ויועצת פסיכיאטרית באגף ההתחייבויות והבקרה בלאומית. "מיד מדמיינים שערי ברזל, מחלקה סגורה. הרבה פעמים, גם כשהמצוקה קשה מאוד, אנשים יעדיפו להישאר בבית, בלי טיפול – רק לא להגיע לבית חולים פסיכיאטרי."

מהמחלקות הסגורות לקהילה: חלופות האשפוז שמשנות את עולם הטיפול

ביקשנו מד"ר ויץ, כמי שמקבלת את ההפניות לחלופות אשפוז מגורמי המקצוע השונים ומאשרת את ההתחייבויות, לעשות לנו סדר בתהליך." כשהמטופל מגיע אליי ונראה שנדרש אשפוז, אנחנו כבר לא חושבים אוטומטית על בית חולים," היא אומרת. "בעשור האחרון נבנתה בארץ מערכת הרבה יותר גמישה: בתים מאזנים, אשפוזי בית, אשפוז מקוון, אשפוזי יום בקהילה. זה ממש שינוי פרדיגמה."

משמאל: ד"ר מרנינה שוורץ־וונטיק, מנהלת מחלקת בריאות הנפש בלאומית, מימין: ד"ר שולה ויץ, פסיכיאטרית ויועצת פסיכיאטרית באגף ההתחייבויות והבקרה בלאומית

אז איך בדיוק נראות חלופות האשפוז השונות, למי הן מתאימות, ולמה הן נחשבות לכלי טיפולי כל כך פורץ דרך? בעזרת נשות המקצוע בלאומית שמלוות מקרוב את התהליך, ניסינו להבין את היתרונות והמשמעויות של כל אחת.

בית מאזן: וילה עם צוות מומחים

החלופה הראשונה שהפכה פופולרית מאוד בשנים האחרונות היא הבתים המאזנים. אלו מסגרות קטנות וביתיות, המספקות סביבה אינטימית, נעימה ורגועה יותר מבית חולים, עם צוות זמין ואישי יותר. "זה עדיין אשפוז לכל דבר, אבל לא בין כותלי בית החולים," מדגישה ד"ר ויץ. "מדובר לרוב בווילות או בתים גדולים, בדרך כלל עם כ־12 דיירים, צוות רב־מקצועי – פסיכיאטר, עו"ס, אחיות, מדריכים ועוד – חדרים נעימים, מטבח, סלון. האווירה ביתית, פחות מאיימת, הרבה יותר אישית."

עם השנים החלו להיפתח בתים מאזנים ייעודיים: להפרעות אכילה, לתחלואה כפולה (מחלה נפשית לצד שימוש בחומרים), לבני נוער, לגברים דתיים וחרדים, למילואימניקים המתמודדים עם PTSD. 

"אפשר להתאים בית לקבוצה ספציפית – זה יתרון אדיר. זו כבר לא ‘מחלקה כללית’ של ארבעים אנשים, אלא מסגרת שמתוכננת סביב הצורך," מסבירה אולגה קירשטיין.

ד"ר ויץ מוסיפה: "החלופות האלו עשו שירות אדיר קודם כול בהפחתת הסטיגמה. הרבה פעמים אנשים שיסרבו בתוקף בכלל לשמוע על בית חולים, יסכימו להיכנס לבית מאזן כי הוא נעים ומזמין יותר. לפעמים זה כל ההבדל – לא רק באיכות הטיפול, אלא בשאלה האם בכלל המטופל ייגש לטיפול. זו ממש מהפכה בתפיסת הפסיכיאטריה."

ד"ר מרנינה שוורץ־וונטיק מספקת לנו זווית מערכתית נוספת: "זמני האשפוז בבתי החולים עומדים על כ־32 יום בממוצע. בבתים מאזנים אנחנו רואים אשפוזים של 45–50 יום, כלומר יש זמן אמיתי לעבוד, לעבד, לנשום. במקביל, אנחנו רואים שביעות רצון גבוהה מאוד מהחלופות האלה. אנשים מדווחים על חוויה הרבה יותר מכבדת, פחות מאיימת, פחות ‘סגורה’."

לעתים חלופה לא מחליפה את בית החולים, אלא ממשיכה אותו: "אדם יכול להתחיל באשפוז מלא בבית החולים, ולאחר מכן כשהמצב מתייצב לעבור לבית מאזן או לאשפוז בית", מוסיפה קירשטיין. "כך אנחנו גם מפנים מיטות למי שבאמת זקוק למחלקה סגורה, וגם מאפשרים למטופל לעבור למסגרת תומכת יותר", היא מציינת.

אשפוז בית: "הקירות מרפאים"

אשפוז בית הוא חלופה פופולארית נוספת שהוכחה כיעילה במיוחד. היא מאפשרת למטופל לשהות בביתו ולקבל את הטיפול בסביבתו הביתית והמוכרת, כולל ליווי של צוות טיפול שמגיע אליו. "אשפוז בית יכול להתאים למטופלים במצב נפשי מורכב – דיכאון, פוסט טראומה, אפילו פסיכוזה – אבל ללא אובדנות פעילה או מסוכנות לסביבה, ובתנאי שהם משתפים פעולה," מסבירה ד"ר ויץ. "צוות רב־מקצועי – פסיכיאטר, אחות, עובדת סוציאלית – מגיע הביתה, נותן טיפול תרופתי ורגשי, עוקב באופן תדיר. נדרש רק איש תמיכה, קרוב או בן משפחה, שנמצא בבית ויכול לסייע."

"היתרון הגדול הוא שהאדם נמצא בסביבה מוכרת," מוסיפה אולגה. "לא בכדי אומרים ש‘הקירות מרפאים’. לסביבה המוכרת יש יתרון גדול מאוד."

יש מקרה שזכור לך במיוחד, שבו הסביבה הביתית עשתה את ההבדל? 

"לפני מספר שנים היה אצלנו בחור צעיר, , עם OCD (הפרעה טורדנית כפייתית) קשה שהתאפיין בטקסים כפייתיים וחזרתיים. הוא היה מבלה שעות ארוכות בכל לילה ברחיצת ידיים, עד שהגיע לכדי מצב של כאבים ובצקות. הוא בהחלט הזיק לעצמו, אבל לא היה מסוכן לסביבה. זה היה מקרה קלאסי לאשפוז בית, שבו אין סיבה שבעולם להתאשפז במחלקה סגורה. הצוות הגיע אליו הביתה, לסביבה המוכרת והנוחה שלו. הוא התחיל סוף סוף לקבל טיפול תרופתי. הטקסים פחתו משמעותית, והוא חזר לתפקד".

ככל שנחשפים לסיפורים, מתבהר היבט משמעותי נוסף: הטיפול הביתי לא מספק רק גישה למטופל, אלא גם הצצה לסביבת החיים שלו, שמשלימה עוד פיסה משמעותית בפאזל. "היה לנו מקרה של אמא שסבלה מדיכאון אחרי לידה", נזכרת אולגה. "מי שהבחינה בכך הייתה דווקא אחות בטיפת חלב, ששמה לב לבעיית תפקוד משמעותית שמונעת ממנה להעניק את הטיפול הנדרש לילדים, והכניסה לתמונה עובדת סוציאלית. במסגרת תהליך של אשפוז ביתי, פתאום היא מבינה שהיא במצב קליני שמצריך טיפול, שהיא לא אשמה, ושיש מה לעשות. אך מעבר לכך- הצוות גם נחשף לסביבת מגוריה, ולצרכים רבים נוספים - וסייע במעטפת שלמה – מיצוי זכויות, סיוע מהרווחה, עזרה עם הילדים הנוספים.  כשמישהו מתאשפז בבית חולים אין לך מושג מה קורה בבית. אשפוז בית נותן תמונה רחבה יותר וסיוע הוליסטי. בעקבות התהליך הזה גם מצבה של האמא השתפר פלאים. מבחינתי זה ממש הצלת חיים."

אשפוז בקליק: אפשרויות טיפול חדשות בעידן הדיגיטלי

במקומות שבהם אשפוז בית אינו מתאפשר, או שהמטופל לא רוצה שצוות ייכנס אליו הביתה – נכנס לתמונה אשפוז מקוון. "זה עדיין אשפוז, רק שהכול קורה בזום ובטלפון," אומרת ד"ר ויץ. "יש לנו מטופלים שלא אוהבים לצאת מהבית בגלל חרדה, וגם לא רוצים שיבואו אליהם. האשפוז זה יתרון אדיר שנגיש גם במקומות מרוחקים."

לאומית מפעילה מודל כזה יחד עם שיבא BEYOND, להם התמחות מיוחדת בטיפול וירטואלי, ובפרט סביב הריון ולידה. "אמא לתינוק שלא יכולה או לא רוצה לצאת מהבית – יכולה לקבל צוות שלם דרך המסך," היא אומרת.

אולגה העובדת הסוציאלית מספקת הצצה נוספת לתוצאות מפתיעות שהקשר עם הצוותים מייצר: "באחד המקרים, למשל, התברר במסגרת טיפול באמא שסבלה מדיכאון, שהילד שלה בבית נמצא הספקטרום האוטיסטי, והיא כלל לא ידעה. הפנו גם את הילד לאבחון, וכך קרה שניתן מענה לא צפוי על התהליך כולו - טיפלו בילד ולפתע זה גם שיפר פלאים את מצבה של האישה. מדובר בצוותים מדהימים ושורה ארוכה של הצלחות מהסוג הזה.

"תפיסה של שותפות עם המטופל"

שאלנו את ד"ר שולה ויץ איך מתנהל התהליך מאחורי הקלעים. "המסלול יכול להתחיל ממגוון רחב של כיוונים: רופא משפחה, פסיכיאטר בקהילה, עובדת סוציאלית, או אפילו בית חולים שמבקש לקצר אשפוז ולהעביר לבית מאזן," היא מסבירה. "ההפניות מגיעות אליי ולצוותים הרלוונטיים, שם בוחנים את מצבו של המטופל, מהם צרכיו והעדפותיו, מהי מידת המסוכנות, היכולת לשתף פעולה וזמינות המסגרות – ולבסוף ממליצים על החלופה המתאימה."

כלומר אין נוסחה אחת קבועה שפועלים לפיה.

"פתרון מצוין עבור אדם אחד, יכול להיות גרוע מאוד לאדם אחר גם אם הבעיה דומה. יש קהילות בהם אשפוז בית יכול להיות רעיון רע מאוד כי הקהילה מאוד בוחנת ורואה הכל, או שהמשפחה עצמה מהווה טריגר. יש מקרים שהבית הוא עוגן טיפולי, והאשפוז הביתי הוא בדיוק מה שיציל את המערכת המשפחתית מקריסה. לכן השאלה היא איזו מסגרת הכי תתאים לאדם הספציפי, למשפחה שלו, לקהילה שלו. מדובר בתהליך שיתופי וכל מקרה לגופו".

"העולם השתנה – ויחד איתו גם בריאות הנפש"

בזמן שהמערכת פתחה את שעריה והנגישה פתרונות חדשים, המציאות בחוץ השתנתה לא פחות: הרשתות החברתיות, הקורונה, העלייה בשימוש בסמים ואלכוהול, והמלחמה האחרונה – כולם יחד יצרו עלייה חדה במצוקות נפשיות בכל הגילים. "אנחנו רואים יותר דיכאון, יותר חרדה, יותר הפרעות אכילה, גם בגילים צעירים מאוד וגם בגיל השלישי," אומרת ד"ר שוורץ־וונטיק. "האם יש יותר תחלואה – או פשוט יותר אנשים שמרשים לעצמם לבקש עזרה כי זה נגיש? להערכתי גם וגם. הגיל יורד, שימוש בסמים ואלכוהול מסבך את התמונה, והטכנולוגיות החדשות, יצרו מצוקות חדשות לגמרי, במיוחד אצל ילדים ונוער."

מה עשתה לתחום המלחמה ובכלל השנים שעברנו?

"כולנו עברנו טלטלה. יש מעגלי טראומה ופגיעה נרחבים – לוחמים, משפחות, יישובי גבול, מפונים, אנשי צוותים. אנחנו רואים עלייה בדיכאון, חרדה, PTSD,  (הפרעת דחק פוסט טראומתית) וגם החמרה של מצבים שהיו קיימים לפני כן."
בלאומית בחרו להגיב למצב בהרחבת ההיצע. "הכפלנו את מספר המטפלים בבריאות הנפש מאז תחילת המלחמה, והזרוע עוד נטויה," אומרת ד"ר שוורץ־וונטיק. "המסר ברור: המערכת לא יכולה להרשות לעצמה להישאר מאחור. אנחנו שמים את בריאות הנפש בעדיפות מאוד גבוהה, ומציעים סל של מענים אנושיים ונגישים שרק ילך וישתכלל."

לשנות את השיח – לא רק את הטיפול

מאחורי כל המודלים, המסגרות והטפסים מסתתר עוד שינוי חשוב: האופן שבו אנחנו מדברים על בריאות הנפש. "אני רואה פחות בושה מלפני עשר שנים," אומרת ד"ר ויץ. "אנשים מרגישים יותר בנוח לומר שהם לוקחים ציפרלקס, שהיו בטיפול, שהם מתמודדים עם חרדה. גם סלבס שמדברים על זה בגלוי תרמו לשינוי השיח. זה כבר לא סוד אפל ש‘אסור לדבר עליו’.

לבסוף, כששאלנו את עו"ס קירשטיין, ד"ר ויץ וד"ר שוורץ־וונטיק אם יש מסר שחשוב להן להעביר למתמודדי נפש ולקרוביהם, שלושתן בחרו להדגיש נקודה אחת מרכזית: הדבר האחרון שאדם במצוקה נפשית צריך לעשות – הוא להישאר לבד.

"כשהאוטו משמיע רעש קטן – אנחנו מיד רצים למוסך. כשזה מגיע לנפש שלנו – אנחנו מסוגלים לחיות שנים עם רעשים מאוד חזקים, מתוך בושה, סטיגמה ופחד," אומרת ד"ר מרנינה שוורץ־וונטיק. "המציאות של היום מאפשרת משהו אחר: להגיע מוקדם, לא לחכות לקריסה, לא לחכות למשבר קיצוני או לאשפוז מלא. יש דרך ביניים, ויש מי שילווה אותך בה."
אולגה קירשטיין מבקשת להעביר מסר אופטימי: "אפשר לחיות עם מחלות נפש ולהיות מאושרים. הכרתי זוג מטופלים עם סכיזופרניה קשה שמצאו זוגיות, אהבה, משמעות. הם היו במצב קשה, אבל הקשר ביניהם היה מלא חום ודאגה. ראיתי שם אהבה ותקשורת שאפילו אנשים ‘בריאים’ לא תמיד מגיעים אליה. 

אני מכירה עובדת סוציאלית ומדריכה שיקומית, בעצמה עם היסטוריה של אשפוזים, שהיום מטפלת באחרים, בהריון, עם חיים מלאים. ברור שלא הכל ורוד, אבל חוויית החיים והסיכוי לרגעים מאושרים אינם תלויים רק במצב הרפואי."

בסיום שיחתנו נזכרת אולגה בקטע משיר שקרוב לליבה: "בסוף הדרך עוד תהיה מאושר" –"זה שיר שממש מתחבר למסר הזה. לכן אני אומרת – בשום אופן לא לאבד תקווה. אם טיפול אחד לא עבד, אם תרופה אחת לא התאימה – מחפשים עוד אפשרות. יש בתי חולים, יש בתים מאזנים, יש אשפוזי בית, אשפוזים מקוונים, טיפולי יום, סל שיקום. האפשרויות רבות, ושווה לנקוש על כל דלת."

ד"ר שוורץ־וונטיק מסכמת: "אנחנו חיים בתקופה סוערת. מלחמות, רשתות, קצב שינויים מסחרר. מצוקה נפשית היא לא דבר חריג – היא חלק מהמציאות. המסר שלי לאנשים ולמשפחות הוא פשוט: אין שום סיבה בעולם לסבול לבד. ברגע שיש סימן אזהרה – שווה לבדוק. היום זה כבר לא ‘בית משוגעים’ או כלום. יש רצף שלם של מענים, ואנחנו כאן כדי לפתוח את הדלת."