השתתפויות, תקרות ופטורים לשירותי הרופאה בלאומית
מעודכנים נכון ל- 23 ביולי 2018
א’: שיעור השתתפות הלקוח בשירותים רפואיים החייבים בתשלום
| השתתפות רבעונית |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| רופא מקצועי |
27 ש"ח |
| מכונים ומרפאות חוץ |
34 ש"ח |
| דיאטנית |
27 ש"ח |
| פיזיותרפיה לרבעון |
34 ש"ח |
| ריפוי בדיבור מבוגרים |
31 ש"ח |
*תשלום ההיטל הוא לרבעון צף
| שירותי רפואה |
השתתפות הלקוח בש"ח לכל טיפול |
| מכוני התפתחות הילד |
31 ש"ח |
| יום אשפוז סיעודי מורכב |
130 ש"ח |
| בדיקת חלבון עוברי |
62 ש"ח |
| חיסון לאלרגיה |
30 ש"ח |
| קידום בריאות |
10 ש"ח |
| החדרת התקן תוך רחמי |
298 ש"ח |
| אולטראסאונד שקיפות עורפית |
45 ש"ח |
| דיקור מי שפיר |
לקוחה מעל גיל 35 במועד הכניסה להריון - ע"ח משרד הבריאות.
לקוחה עד גיל 35, כאשר תוצאת החלבון העוברי נמוך מיחס של 1:380 - על חשבון הקופה. |
| רכישת תרופה שבסל ובמרשם |
תכשיר רפואי שאין לו חלופה גנרית בקופה:
- תרופה שמחירה עד 17 ש"ח - מחיר התרופה.
- תרופה שמחירה בין 17 ש"ח ל-128 ש"ח - 17 ש"ח
- תרופה שמחירה מעל 128 ש"ח - 15% ממחיר התרופה.
תכשיר רפואי שיש לו חלופה גנרית בקופה:
- תרופה שמחירה עד 17 ש"ח - מחיר התרופה.
- תרופה שמחירה מעל 17 ש"ח- 10% ממחיר התרופה או 17 ש"ח הגבוה מביניהם.
|
| שהייה בים המלח לחולי ספחת (פסוריאזיס) עפ"י המלצת רופא עור |
שהייה במלון או בדירה שכורה בים המלח בכפוף לאסמכתאות – החזר עד 30 לילות בשנה בגובה 70% מההוצאה בפועל ועד לסכום של 289 ש"ח ללילה. מינימום שהייה של עשרה ימים רציפים.
ללא שהייה במלון – החזר של הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית עד לגובה תקרת ההחזר עבור שהייה במלון. |
| טיפול שיניים לילדים |
24 ש"ח (עד לתקרה של 48 ש"ח לביקור) |
| בדיקת משטח צוואר הרחם שלא בהתוויה |
96 ש"ח |
| ניקוז ריאתי לטיפול עבור חולי CF |
תקרת החזר של 114 ש"ח לטיפול. |
| טיפול פסיכותרפיסטי על ידי מטפל עצמאי |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| טיפול ראשון |
58 ש"ח |
| מעבר לטיפול ראשון |
139 ש"ח |
| טיפול קבוצתי |
64 ש"ח |
| אביזרים וציוד |
השתתפות הלקוח |
מכשיר לטיפול נשימתי
(BPAP) על פי המלצת רופא
ריאות |
השתתפות הלקוח בגובה 20% |
| מכשיר CPAP |
השתתפות הלקוח בגובה 70% |
| מזרקים לשימוש עצמי, מחטים ומקלונים לחולי סכרת |
השתתפות הלקוח בגובה %10 |
| חבישת לחץ |
השתתפות הלקוח בגובה 40% |
| מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים 18-49 |
תקרת השתתפות הקופה הינה 3,642 ש"ח לכל אוזן, אחת לשלוש שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. |
| מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים 50-64 |
תקרת השתתפות הקופה הינה 1,068 ש"ח לכל אוזן, אחת לשנה. הזכאות הינה להחזר או למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. |
| מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים 65 ומעלה |
תקרת השתתפות הקופה הינה 3,642 ש"ח לכל אוזן, אחת לשלוש שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. |
| תמיכה נשימתית באמצעות חמצן |
השתתפות הלקוח בגובה 10% |
| שירותי חירום רפואה |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| מוקד חירום בהסדר בשעות הערב והלילה |
85 ש"ח |
| ביקור בית של רופא בשעות הערב והלילה (באמצעות ספקים שבהסדר עם הקופה) |
89 ש"ח ללקוחות ללא שב"ן.
58 ש"ח ללקוחות לאומית כסף.
48 ש"ח ללקוחות לאומית זהב. |
| שירותים מנהלתיים |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| תשלום עבור העתק תיק רפואי (מסיבות שאינן מנויות בחוק) |
104 ש"ח לתיק ועד לתקרת תשלום של 5 תיקים בשנה. |
| תעודה/אישור רפואי |
110 ש"ח |
| הפקת כרטיס מגנטי, אם טרם עברו שנתיים מהנפקה קודמת, למעט גניבה |
13 ש"ח |
ב. פירוט ההנחות והפטורים בחתך אוכלוסייה
| קבוצת אוכלוסייה |
השתתפויות בשירותים רפואיים |
השתתפויות בתרופות שבסל |
| חולים במחלה קשה* |
פטור מהשתתפות בביקור במרפאות חוץ או במכונים |
פטור מהשתתפות עצמית בעד תרופות הייעודיות עבור מחלתם. |
| אזרח שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או לפי תגמול אסירי ציון |
פטור |
50% הנחה |
| מבוגרים בני 72 ומעלה |
|
10% הנחה |
| מקבלי קצבת נכות, מקבלי קצבת ניידות - עד גיל 18 ו-3 חודשים (עפ"י דיווח מביטוח לאומי) |
פטור |
|
| נפגעי עבודה המוכרים על ידי הביטוח הלאומי |
פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת |
פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת |
| ותיק מלחה"ע השנייה נזקק |
פטור |
פטור מלא |
| נכה נתמך מכוח חוק נכי המלחמה בנאצים |
פטור בכל הקשור במחלתם |
פטור מלא |
| ניצול שואה המוכר על ידי הראשות לניצולי שואה |
|
פטור מלא |
*כמוגדר בחוק: חולי דיאליזה, אונקולוגיה, איידס, גושה, CF, טלסמיה, המופיליה, שחפת.
למעט ביקור רופא שניוני.
ג'. תקרות
| סוג אוכלוסיה |
תקרת תשלום |
| כלל לקוחות הקופה |
ההשתתפויות בשירותים רפואיים שבסל לא יעלו על 224 ש"ח למשפחה לרבעון. |
| אזרח ותיק, עולה חדש בשנה הראשונה |
ההשתתפויות בשירותים רפואיים שבסל לא יעלו על 112 ש"ח למשפחה לרבעון. |
| חולים כרוניים כהגדרתם בחוק** |
תקרת השתתפויות בתרופות וציוד מתכלה שבסל: 975 ש"ח לרבעון. |
| חולים כרונים שהגיעו לגיל פרישה ומשולמת עבורם גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה |
50% מתקרת חולה כרוני. |
| מזון תרופתי (לזכאים על פי התווית הסל) |
תקרת התשלום החודשית עבור רכישת מזון תרופתי 724 ש"ח. |
**חולה כרוני מוגדר על פי החוק באחד מהמצבים הבאים: חולה אשר נרשמה לו אבחנה שהוגדרה כמחלה כרונית, חולה הצורך תרופה שהוגדרה כתרופה כרונית, חולה הצורך באופן קבוע ורצוף תרופה במשך 6 חודשים.
הסעה לצרכים רפואיים
| הסעות |
השתתפות הלקוח |
| נסיעה באמבולנס של מד"א שהסתיימה באשפוז |
פטור מלא |
| נפגע דרכים/ נפגע תאונת עבודה מוכרת |
פטור מלא לפינוי ממקום הפגיעה |
| נסיעה באמבולנס של מד"א (נט"ן או אט"ן) ללא אשפוז |
השתתפות הלקוח בשיעור של 50% מתעריף מד"א. |
| חולים אונקולוגים וחולי דיאליזה |
נסיעה בתחבורה ציבורית: אין השתתפות מצד הלקוח. נסיעה באמבולנס/מונית (באישור מראש של הקופה): השתתפות הלקוח בשיעור של 50%.
כאשר הנסיעה ברכב פרטי על כל 10 ק"מ, 1 ליטר דלק החזר. |
ביקור בחדר מיון
- עפ"י חוק, הטיפול הרפואי בחדר מיון כרוך בתשלום. פטור מתשלום ניתן במקרים הבאים:
- לקוח שפנה עם מכתב רפואי/טופס 17.
- לקוח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי/טופס 17.
- נפגע עבודה שבידו טופס בל 250/בל 283.
- נפגע תאונת דרכים שימציא אישור מן המשטרה.
- תלמיד שנפגע בתאונה במסגרת בית הספר ובידו אישור מבית הספר.
- כל שבר חדש.
- פריקה חריפה של כתף או מרפק.
- פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
- שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה.
- חדירת גוף זר לעין.
- טיפול במחלות סרטן/המופיליה/סיסטיק פיברוזיס.
- צירי לידה.
- פינוי ע"י אמבולנס מד"א מהרחוב/מקום ציבורי עקב אירוע פתאומי.
- תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5).
- חולים הנזקקים לדיאליזה.
- לקוח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית.
- מבוטח שהופנה לחדר מיון בבית חולים כללי, לפי הוראה של פסיכיאטר מחוזי או על פי צו של בית משפט בהליך פלילי, לפי חוק טיפול בחולי נפש.
- מבוטח שפנה או הופנה לחדר מיון בבית חולים פסיכיאטרי.
- הפונה למיון בין השעות 01:00 בלילה ל-06:00 בבוקר, מסיבה שאינה מנויה בחוק או במקרים בהם התברר בדיעבד כי ההפניה היתה מוצדקת מבחינה רפואית - ישלם אגרה מופחתת בגובה של 212 ש"ח (התעריף נכון ליולי 2018), המחיר מתעדכן מעת לעת על פי מחירון משה"ב.
- פנייה לחדר מיון שאינה נכללת ברשימת הפטורים הרשומה לעיל, מחוייבת בהשתתפות של 600 ש"ח במקום התעריף המלא המפורסם במחירון משרד הבריאות.
