מוקד שירות לקוחות 1-700-507-507
לתיק הבריאות שלי

השתתפות עצמית בשירותי הסל

שלח לחבר

X
תשלום היטלים בגין שרותים רפואיים ותרופות
זכאים: סל הבריאות הממלכתי

תעריפי ההשתתפויות, התקרות והפטורים ללקוחות הקופה, בהתאם לעדכוני משרד הבריאות, מעודכנים לתאריך 1 בספטמבר 2016. 
 
א’: שיעור השתתפות הלקוח בשירותים רפואיים החייבים בתשלום:
היטל רבעוני השתתפות הלקוח בש"ח
רופא מקצועי 25 ש"ח
מכונים ומרפאות חוץ 33 ש"ח
דיאטנית 25 ש"ח
פיזיותרפיה לרבעון  32 ש"ח
ריפוי בדיבור מבוגרים  30 ש"ח
*תשלום ההיטל הוא לרבעון צף

 
שירותי רפואה השתתפות הלקוח בש"ח לכל טיפול 
מכוני התפתחות הילד 30 ש"ח
יום אשפוז סיעודי מורכב 125 ש"ח
בדיקת חלבון עוברי 59 ש"ח
חיסון לאלרגיה 29 ש"ח
קידום בריאות 10 ש"ח
החדרת התקן תוך רחמי 285 ש"ח
אולטראסאונד שקיפות עורפית 42 ש"ח
דיקור מי שפיר לקוחה מעל גיל 35 במועד הכניסה להריון - ע"ח משרד הבריאות.
לקוחה עד גיל 35, כאשר תוצאת החלבון העוברי נמוך מיחס של 1:380 - על חשבון הקופה.
רכישת תרופה שבסל ובמרשם  תכשיר רפואי שלא נרשמה לו חלופה גנרית:
  • תרופה שמחירה עד 16 ש"ח - מחיר התרופה.
  • תרופה שמחירה 16 ש"ח עד 123 ש"ח - 16 ש"ח.
  •  תרופה שמחירה מעל 123 ש"ח - 15% ממחיר התרופה.
תכשיר רפואי שנרשמה לו חלופה גנרית:
  • 10% ממחיר התרופה או 16 ש"ח, הגבוה מביניהם.
שהייה בים המלח לחולי ספחת (פסוריאזיס) עפ"י המלצת רופא עור שהייה במלון  או בדירה שכורה בים המלח (בכפוף לאסמכתאות) – החזר עד 30 יום בשנה בגובה 70% מההוצאה בפועל ועד לסכום של 277 ₪ ליום. מינימום שהייה של 10 ימים רצופים. 

ללא שהייה במלון – החזר של הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית עד לגובה תקרת ההחזר עבור שהייה במלון.
טיפול שיניים לילדים 23 ש"ח
בדיקת משטח צוואר הרחם לנשים שאינן בהתויית הסל 93 ש"ח
ניקוז ריאתי לטיפול עבור חולי CF תקרת החזר של 110 ש"ח לטיפול.
 
טיפול פסיכותרפיסטי על ידי מטפל עצמאי השתתפות הלקוח בש"ח 
טיפול ראשון  56 ש"ח
מעבר לטיפול ראשון  134 ש"ח
טיפול קבוצתי 61 ש"ח
 
אביזרים וציוד השתתפות הלקוח בש"ח 
מכשיר לטיפול נשימתי
(BPAP) על פי המלצת רופא
ריאות
השתתפות הלקוח בגובה 20%
מכשיר  CPAP  השתתפות הלקוח בגובה 70%
מזרקים לשימוש עצמי, מחטים ומקלונים לחולי סכרת  השתתפות הלקוח בגובה %10
חבישת לחץ השתתפות הלקוח בגובה 40%
מכשיר שמיעה גילאי 18-29 (לזכאים עפ"י התוויות הסל) תקרת השתתפות הקופה הינה 3,494₪, לכל אוזן, אחת לשלוש וחצי שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה (מבוטח שרכש מכשיר שמיעה לפני ה-01.08.2016 יוכל לממש את זכאותו בתום שלוש שנים).
מכשיר שמיעה גילאי 30-64 (זכאות עפ"י התוויות הסל) תקרת השתתפות הקופה הינה 1,025 ₪ לכל אוזן, אחת לשנה. הזכאות הינה להחזר או למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. 
מכשיר שמיעה גילאי 65 ומעלה (זכאות עפ"י התוויות הסל) תקרת השתתפות הקופה הינה 3,494 ש"ח, לכל אוזן, אחת לשלוש וחצי שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. (מבוטח שרכש מכשיר שמיעה לפני ה-01.08.2016 יוכל לממש את זכאותו בתום שלוש שנים).
תמיכה נשימתית באמצעות חמצן השתתפות הלקוח בגובה 10%
 
שירותי חירום רפואה השתתפות הלקוח בש"ח
מוקד חירום בהסדר בשעות הערב והלילה 75 ש"ח
ביקור בית של רופא בשעות הערב והלילה (באמצעות ספקים שבהסדר עם הקופה) 85 ש"ח ללקוחות ללא שב"ן
58 ש"ח ללקוחות לאומית כסף
48 ש"ח ללקוחות לאומית זהב
 
שירותים מנהלתיים  השתתפות הלקוח בש"ח
תשלום עבור העתק תיק רפואי (מסיבות שאינן מנויות בחוק) 96 ש"ח לתיק ועד לתקרת תשלום של 5 תיקים בשנה. 
תעודה/אישור רפואי 106 ש"ח
הפקת כרטיס מגנטי, אם טרם עברו שנתיים מהנפקה קודמת, למעט גניבה 12 ש"ח

ב. פירוט ההנחות והפטורים בחתך אוכלוסייה
קבוצת אוכלוסייה השתתפויות בשירותים רפואיים  השתתפויות בתרופות שבסל
חולים במחלה קשה* פטור מהשתתפות בביקור במרפאות חוץ או במכונים  פטור בכל הקשור למחלתם
אזרח שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או לפי תגמול אסירי ציון פטור 50% הנחה
מבוגרים בני 72 ומעלה   10% הנחה
מקבלי קצבת נכות, מקבלי קצבת ניידות - עד גיל 18 ו-3 חודשים (עפ"י דיווח מביטוח לאומי) פטור  
נפגעי עבודה המוכרים על ידי הביטוח הלאומי  פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת
ותיק מלחה"ע השנייה נזקק פטור 75% הנחה
נכה נתמך מכוח חוק, נכי המלחמה בנאצים פטור בכל הקשור במחלתם 50% הנחה
ניצול שואה המוכר על ידי הראשות לניצולי שואה   פטור מלא

*כמוגדר בחוק: חולי דיאליזה, אונקולוגיה, איידס, גושה, CF, טלסמיה, המופיליה, שחפת.
למעט ביקור רופא שניוני.

ג'. תקרות 
סוג אוכלוסייה תקרת תשלום
כלל לקוחות הקופה ההשתתפויות בשירותים רפואיים לא יעלו על 220 ש"ח למשפחה לרבעון.
אזרח ותיק, עולה חדש בשנה הראשונה ההשתתפויות בשירותים רפואיים לא יעלו על 110 ש"ח למשפחה לרבעון.
חולים כרוניים כהגדרתם בחוק* תקרת השתתפויות בתרופות וציוד מתכלה 945 ש"ח לחודש (תקרת השתתפות מחושבת אחת לרבעון קלנדרי). 
חולים כרונים שהגיעו לגיל פרישה ומשולמת עבורם גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה 50% מתקרת חולה כרוני.
מזון תרופתי (לזכאים על פי התווית הסל) תקרת התשלום החודשית עבור רכישת מזון תרופתי 694 ש"ח. 

*חולה כרוני מוגדר על פי החוק באחד מהמצבים הבאים: חולה אשר נרשמה לו אבחנה שהוגדרה כמחלה כרונית, חולה הצורך תרופה שהוגדרה כתרופה כרונית, חולה הצורך באופן קבוע ורצוף תרופה במשך 6 חודשים.
 

הסעה לצרכים רפואיים 
הסעות  השתתפות הלקוח
נסיעה באמבולנס של מד"א שהסתיימה באשפוז אין השתתפות מצד הלקוח.
נסיעה באמבולנס של מד"א שלא הסתיימה באשפוז השתתפות הלקוח בשיעור 100% מתעריף מד"א. 
נסיעה באמבולנס של מד"א (נט"ן או אט"ן) ללא אשפוז השתתפות הלקוח בשיעור של 50% מתעריף מד"א. 
חולים אונקולוגים וחולי דיאליזה נסיעה בתחבורה ציבורית: אין השתתפות מצד הלקוח. נסיעה באמבולנס/מונית (באישור מראש של הקופה): השתתפות הלקוח בשיעור של 50%. כאשר הנסיעה ברכב פרטי על כל 10 ק"מ, 1 ליטר דלק החזר.


ביקור במיון:

  1. עפ"י חוק, הטיפול הרפואי בחדר מיון כרוך בתשלום. פטור מתשלום ניתן במקרים הבאים:
  • לקוח שפנה עם מכתב רפואי / טופס 17
  • לקוח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי / טופס 17
  • נפגע עבודה שבידו טופס בל 250 / בל 283
  • נפגע תאונת דרכים שימציא אישור מן המשטרה
  • תלמיד שנפגע בתאונה במסגרת בית הספר ובידו אישור מבית הספר.
  • כל שבר חדש
  • פריקה חריפה של כתף או מרפק
  • פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי
  • שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה
  • חדירת גוף זר לעין
  • טיפול במחלות סרטן/ המופיליה/ סיסטיק פיברוזיס
  • צירי לידה
  • פינוי ע"י אמבולנס מד"א מהרחוב / מקום ציבורי עקב אירוע פתאומי
  • תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5)
  • חולים הנזקקים לדיאליזה
  • לקוח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית
     
  1. הפונה למיון בין השעות 01:00 בלילה ל-06:00 בבוקר, מסיבה שאינה מנויה בחוק או במקרים בהם התברר בדיעבד כי ההפניה היתה מוצדקת מבחינה רפואית - ישלם אגרה מופחתת בגובה של 210 ש"ח (התעריף נכון לינואר 2016), המחיר מתעדכן מעת לעת על פי מחירון משה"ב.
  2. פנייה לחדר מיון שאינה נכללת ברשימת הפטורים הרשומה לעיל, מחוייבת בהשתתפות של 600 ש"ח במקום התעריף המלא המפורסם במחירון משרד הבריאות.