מוקד שירות לקוחות 1-700-507-507
לתיק הבריאות שלי

השתתפות עצמית בשירותי הסל

שלח לחבר

X
השתתפויות, תקרות ופטורים לשירותי הרופאה בלאומית
מעודכנים נכון ל- 23 ביולי 2018
א’: שיעור השתתפות הלקוח בשירותים רפואיים החייבים בתשלום
השתתפות רבעונית השתתפות הלקוח בש"ח
רופא מקצועי 27 ש"ח 
מכונים ומרפאות חוץ 34 ש"ח
דיאטנית 27 ש"ח 
פיזיותרפיה לרבעון  34 ש"ח
ריפוי בדיבור מבוגרים  31 ש"ח
*תשלום ההיטל הוא לרבעון צף

 
שירותי רפואה השתתפות הלקוח בש"ח לכל טיפול 
מכוני התפתחות הילד 31 ש"ח
יום אשפוז סיעודי מורכב 130 ש"ח 
בדיקת חלבון עוברי 62 ש"ח 
חיסון לאלרגיה 30 ש"ח 
קידום בריאות 10 ש"ח
החדרת התקן תוך רחמי 298 ש"ח
אולטראסאונד שקיפות עורפית 45 ש"ח
דיקור מי שפיר לקוחה מעל גיל 35 במועד הכניסה להריון - ע"ח משרד הבריאות.
לקוחה עד גיל 35, כאשר תוצאת החלבון העוברי נמוך מיחס של 1:380 - על חשבון הקופה.
רכישת תרופה שבסל ובמרשם  תכשיר רפואי שאין לו חלופה גנרית בקופה:
  • תרופה שמחירה עד 17 ש"ח  - מחיר התרופה.
  • תרופה שמחירה בין 17 ש"ח  ל-128 ש"ח  - 17 ש"ח
  • תרופה שמחירה מעל 128 ש"ח  - 15% ממחיר התרופה.
תכשיר רפואי שיש לו חלופה גנרית בקופה:
  • תרופה שמחירה עד 17 ש"ח - מחיר התרופה. 
  • תרופה שמחירה מעל 17 ש"ח- 10% ממחיר התרופה או 17 ש"ח הגבוה מביניהם.
שהייה בים המלח לחולי ספחת (פסוריאזיס) עפ"י המלצת רופא עור שהייה במלון או בדירה שכורה בים המלח בכפוף לאסמכתאות – החזר עד 30 לילות בשנה בגובה 70% מההוצאה בפועל ועד לסכום של 289 ש"ח ללילה. מינימום שהייה של עשרה ימים רציפים. 
ללא שהייה במלון – החזר של הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית עד לגובה תקרת ההחזר עבור שהייה במלון.
טיפול שיניים לילדים 24 ש"ח (עד לתקרה של 48 ש"ח לביקור)
בדיקת משטח צוואר הרחם שלא בהתוויה 96 ש"ח
ניקוז ריאתי לטיפול עבור חולי CF תקרת החזר של 114 ש"ח לטיפול.
 
טיפול פסיכותרפיסטי על ידי מטפל עצמאי השתתפות הלקוח בש"ח 
טיפול ראשון  58 ש"ח
מעבר לטיפול ראשון  139 ש"ח
טיפול קבוצתי 64 ש"ח
 
אביזרים וציוד השתתפות הלקוח 
מכשיר לטיפול נשימתי
(BPAP) על פי המלצת רופא
ריאות
השתתפות הלקוח בגובה 20%
מכשיר  CPAP  השתתפות הלקוח בגובה 70%
מזרקים לשימוש עצמי, מחטים ומקלונים לחולי סכרת  השתתפות הלקוח בגובה %10
חבישת לחץ השתתפות הלקוח בגובה 40%
מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים  18-49 תקרת השתתפות הקופה הינה 3,642 ש"ח לכל אוזן, אחת לשלוש שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה.
מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים  50-64 תקרת השתתפות הקופה הינה 1,068 ש"ח לכל אוזן, אחת לשנה. הזכאות הינה להחזר או למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. 
מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים 65 ומעלה תקרת השתתפות הקופה הינה  3,642 ש"ח לכל אוזן, אחת לשלוש שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. 
תמיכה נשימתית באמצעות חמצן השתתפות הלקוח בגובה 10%
 
שירותי חירום רפואה השתתפות הלקוח בש"ח
מוקד חירום בהסדר בשעות הערב והלילה 85 ש"ח
ביקור בית של רופא בשעות הערב והלילה (באמצעות ספקים שבהסדר עם הקופה) 89 ש"ח ללקוחות ללא שב"ן.
58 ש"ח ללקוחות לאומית כסף.
48 ש"ח ללקוחות לאומית זהב.
 
שירותים מנהלתיים  השתתפות הלקוח בש"ח
תשלום עבור העתק תיק רפואי (מסיבות שאינן מנויות בחוק) 104 ש"ח לתיק ועד לתקרת תשלום של 5 תיקים בשנה. 
תעודה/אישור רפואי 110 ש"ח
הפקת כרטיס מגנטי, אם טרם עברו שנתיים מהנפקה קודמת, למעט גניבה 13 ש"ח

ב. פירוט ההנחות והפטורים בחתך אוכלוסייה
קבוצת אוכלוסייה השתתפויות בשירותים רפואיים  השתתפויות בתרופות שבסל
חולים במחלה קשה* פטור מהשתתפות בביקור במרפאות חוץ או במכונים  פטור מהשתתפות עצמית בעד תרופות הייעודיות עבור מחלתם. 
אזרח שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או לפי תגמול אסירי ציון פטור 50% הנחה
מבוגרים בני 72 ומעלה   10% הנחה
מקבלי קצבת נכות, מקבלי קצבת ניידות - עד גיל 18 ו-3 חודשים (עפ"י דיווח מביטוח לאומי) פטור  
נפגעי עבודה המוכרים על ידי הביטוח הלאומי  פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת
ותיק מלחה"ע השנייה נזקק פטור פטור מלא
נכה נתמך מכוח חוק נכי המלחמה בנאצים פטור בכל הקשור במחלתם פטור מלא 
ניצול שואה המוכר על ידי הראשות לניצולי שואה   פטור מלא

*כמוגדר בחוק: חולי דיאליזה, אונקולוגיה, איידס, גושה, CF, טלסמיה, המופיליה, שחפת.
למעט ביקור רופא שניוני.

ג'. תקרות 
סוג אוכלוסיה תקרת תשלום
כלל לקוחות הקופה ההשתתפויות בשירותים רפואיים שבסל לא יעלו על 224 ש"ח למשפחה לרבעון.
אזרח ותיק, עולה חדש בשנה הראשונה ההשתתפויות בשירותים רפואיים שבסל לא יעלו על 112 ש"ח למשפחה לרבעון.
חולים כרוניים כהגדרתם בחוק** תקרת השתתפויות בתרופות וציוד מתכלה שבסל: 975 ש"ח לרבעון.
חולים כרונים שהגיעו לגיל פרישה ומשולמת עבורם גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה 50% מתקרת חולה כרוני.
מזון תרופתי (לזכאים על פי התווית הסל) תקרת התשלום החודשית עבור רכישת מזון תרופתי 724 ש"ח. 

**חולה כרוני מוגדר על פי החוק באחד מהמצבים הבאים: חולה אשר נרשמה לו אבחנה שהוגדרה כמחלה כרונית, חולה הצורך תרופה שהוגדרה כתרופה כרונית, חולה הצורך באופן קבוע ורצוף תרופה במשך 6 חודשים.
 

הסעה לצרכים רפואיים 
הסעות  השתתפות הלקוח
נסיעה באמבולנס של מד"א שהסתיימה באשפוז פטור מלא 
נפגע דרכים/ נפגע תאונת עבודה מוכרת  פטור מלא לפינוי ממקום הפגיעה
נסיעה באמבולנס של מד"א (נט"ן או אט"ן) ללא אשפוז השתתפות הלקוח בשיעור של 50% מתעריף מד"א. 
חולים אונקולוגים וחולי דיאליזה נסיעה בתחבורה ציבורית: אין השתתפות מצד הלקוח. נסיעה באמבולנס/מונית (באישור מראש של הקופה): השתתפות הלקוח בשיעור של 50%. 
כאשר הנסיעה ברכב פרטי על כל 10 ק"מ, 1 ליטר דלק החזר.


ביקור בחדר מיון

  1. עפ"י חוק, הטיפול הרפואי בחדר מיון כרוך בתשלום. פטור מתשלום ניתן במקרים הבאים:
  • לקוח שפנה עם מכתב רפואי/טופס 17.
  • לקוח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי/טופס 17.
  • נפגע עבודה שבידו טופס בל 250/בל 283.
  • נפגע תאונת דרכים שימציא אישור מן המשטרה.
  • תלמיד שנפגע בתאונה במסגרת בית הספר ובידו אישור מבית הספר.
  • כל שבר חדש.
  • פריקה חריפה של כתף או מרפק.
  • פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
  • שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה.
  • חדירת גוף זר לעין.
  • טיפול במחלות סרטן/המופיליה/סיסטיק פיברוזיס.
  • צירי לידה.
  • פינוי ע"י אמבולנס מד"א מהרחוב/מקום ציבורי עקב אירוע פתאומי.
  • תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5).
  • חולים הנזקקים לדיאליזה.
  • לקוח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית.
  • מבוטח שהופנה לחדר מיון בבית חולים כללי, לפי הוראה של פסיכיאטר מחוזי או על פי צו של בית משפט בהליך פלילי, לפי חוק טיפול בחולי נפש.
  • מבוטח שפנה או הופנה לחדר מיון בבית חולים פסיכיאטרי. 
     
  1. הפונה למיון בין השעות 01:00 בלילה ל-06:00 בבוקר, מסיבה שאינה מנויה בחוק או במקרים בהם התברר בדיעבד כי ההפניה היתה מוצדקת מבחינה רפואית - ישלם אגרה מופחתת בגובה של 212 ש"ח (התעריף נכון ליולי 2018), המחיר מתעדכן מעת לעת על פי מחירון משה"ב.
  2. פנייה לחדר מיון שאינה נכללת ברשימת הפטורים הרשומה לעיל, מחוייבת בהשתתפות של 600 ש"ח במקום התעריף המלא המפורסם במחירון משרד הבריאות.