מוקד שירות לקוחות 1-700-507-507
לתיק הבריאות שלי

השתתפות עצמית בשירותי הסל

שלח לחבר

X
השתתפויות, תקרות ופטורים לשירותי הרופאה בלאומית
מעודכנים נכון ל- 1 באפריל 2017
א’: שיעור השתתפות הלקוח בשירותים רפואיים החייבים בתשלום
השתתפות רבעונית השתתפות הלקוח בש"ח
רופא מקצועי 26 ₪ 
מכונים ומרפאות חוץ 33 ₪ 
דיאטנית 26 ₪ 
פיזיותרפיה לרבעון  33 ₪ 
ריפוי בדיבור מבוגרים  30 ₪ 
*תשלום ההיטל הוא לרבעון צף

 
שירותי רפואה השתתפות הלקוח בש"ח לכל טיפול 
מכוני התפתחות הילד 30 ₪ 
יום אשפוז סיעודי מורכב 127 ₪ 
בדיקת חלבון עוברי 60 ₪ 
חיסון לאלרגיה 29 ₪ 
קידום בריאות 10 ₪ 
החדרת התקן תוך רחמי 289 ₪ 
אולטראסאונד שקיפות עורפית 42 ₪ 
דיקור מי שפיר לקוחה מעל גיל 35 במועד הכניסה להריון - ע"ח משרד הבריאות.
לקוחה עד גיל 35, כאשר תוצאת החלבון העוברי נמוך מיחס של 1:380 - על חשבון הקופה.
רכישת תרופה שבסל ובמרשם  תכשיר רפואי שאין לו חלופה גנרית בקופה:
  • תרופה שמחירה עד 17 ₪  - מחיר התרופה.
  • תרופה שמחירה בין 17 ₪  ל-125 ₪  - 17 ₪ 
  •  תרופה שמחירה מעל 125 ₪  - 15% ממחיר התרופה.
תכשיר רפואי שיש לו חלופה גנרית בקופה:
  • תרופה שמחירה עד 17 ₪  - מחיר התרופה. 
  • תרופה שמחירה מעל ₪17 - 10% ממחיר התרופה או ₪17 , הגבוה מביניהם.
שהייה בים המלח לחולי ספחת (פסוריאזיס) עפ"י המלצת רופא עור שהייה במלון או בדירה שכורה בים המלח בכפוף לאסמכתאות – החזר עד 30 לילות בשנה בגובה 70% מההוצאה בפועל ועד לסכום של 281 ₪ ללילה. מינימום שהייה של עשרה ימים רציפים. 
ללא שהייה במלון – החזר של הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית עד לגובה תקרת ההחזר עבור שהייה במלון.
טיפול שיניים לילדים 23 ₪  (עד לתקרה של 46 ₪ לביקור)
בדיקת משטח צוואר הרחם שלא בהתוויה 94 ₪ 
ניקוז ריאתי לטיפול עבור חולי CF תקרת החזר של 111 ₪ לטיפול.
 
טיפול פסיכותרפיסטי על ידי מטפל עצמאי השתתפות הלקוח בש"ח 
טיפול ראשון  57 ₪ 
מעבר לטיפול ראשון  136 ₪ 
טיפול קבוצתי 62 ₪ 
 
אביזרים וציוד השתתפות הלקוח 
מכשיר לטיפול נשימתי
(BPAP) על פי המלצת רופא
ריאות
השתתפות הלקוח בגובה 20%
מכשיר  CPAP  השתתפות הלקוח בגובה 70%
מזרקים לשימוש עצמי, מחטים ומקלונים לחולי סכרת  השתתפות הלקוח בגובה %10
חבישת לחץ השתתפות הלקוח בגובה 40%
מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים  18-49 תקרת השתתפות הקופה הינה ₪3,543, לכל אוזן, אחת לשלוש שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה.
מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים  50-64 תקרת השתתפות הקופה הינה ₪1,039
לכל אוזן, אחת לשנה. הזכאות הינה להחזר או למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. 
מכשיר שמיעה (לזכאים עפ"י התוויות הסל) גילאים 65 ומעלה תקרת השתתפות הקופה הינה ₪3,534, לכל אוזן, אחת לשלוש שנים. הזכאות הינה למכשיר באמצעות התחייבות של הקופה. 
תמיכה נשימתית באמצעות חמצן השתתפות הלקוח בגובה 10%
 
שירותי חירום רפואה השתתפות הלקוח בש"ח
מוקד חירום בהסדר בשעות הערב והלילה 79 ₪
ביקור בית של רופא בשעות הערב והלילה (באמצעות ספקים שבהסדר עם הקופה) 86 ₪ ללקוחות ללא שב"ן.
58 ₪ ללקוחות לאומית כסף.
48 ₪ ללקוחות לאומית זהב.
 
שירותים מנהלתיים  השתתפות הלקוח בש"ח
תשלום עבור העתק תיק רפואי (מסיבות שאינן מנויות בחוק) 100 ₪ לתיק ועד לתקרת תשלום של 5 תיקים בשנה. 
תעודה/אישור רפואי 107 ₪
הפקת כרטיס מגנטי, אם טרם עברו שנתיים מהנפקה קודמת, למעט גניבה 12 ₪

ב. פירוט ההנחות והפטורים בחתך אוכלוסייה
קבוצת אוכלוסייה השתתפויות בשירותים רפואיים  השתתפויות בתרופות שבסל
חולים במחלה קשה* פטור מהשתתפות בביקור במרפאות חוץ או במכונים  פטור בכל הקשור למחלתם
אזרח שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או לפי תגמול אסירי ציון פטור 50% הנחה
מבוגרים בני 72 ומעלה   10% הנחה
מקבלי קצבת נכות, מקבלי קצבת ניידות - עד גיל 18 ו-3 חודשים (עפ"י דיווח מביטוח לאומי) פטור  
נפגעי עבודה המוכרים על ידי הביטוח הלאומי  פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת
ותיק מלחה"ע השנייה נזקק פטור 75% הנחה
נכה נתמך מכוח חוק נכי המלחמה בנאצים פטור בכל הקשור במחלתם 50% הנחה
ניצול שואה המוכר על ידי הראשות לניצולי שואה   פטור מלא

*כמוגדר בחוק: חולי דיאליזה, אונקולוגיה, איידס, גושה, CF, טלסמיה, המופיליה, שחפת.
למעט ביקור רופא שניוני.

ג'. תקרות 
סוג אוכלוסיה תקרת תשלום
כלל לקוחות הקופה ההשתתפויות בשירותים רפואיים שבסל לא יעלו על 220 ₪ למשפחה לרבעון.
אזרח ותיק, עולה חדש בשנה הראשונה ההשתתפויות בשירותים רפואיים שבסל לא יעלו על 110 ₪ למשפחה לרבעון.
חולים כרוניים כהגדרתם בחוק** תקרת השתתפויות בתרופות וציוד מתכלה שבסל: 957 ₪ לרבעון.
חולים כרונים שהגיעו לגיל פרישה ומשולמת עבורם גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה 50% מתקרת חולה כרוני.
מזון תרופתי (לזכאים על פי התווית הסל) תקרת התשלום החודשית עבור רכישת מזון תרופתי 704 ₪. 

**חולה כרוני מוגדר על פי החוק באחד מהמצבים הבאים: חולה אשר נרשמה לו אבחנה שהוגדרה כמחלה כרונית, חולה הצורך תרופה שהוגדרה כתרופה כרונית, חולה הצורך באופן קבוע ורצוף תרופה במשך 6 חודשים.
 

הסעה לצרכים רפואיים 
הסעות  השתתפות הלקוח
נסיעה באמבולנס של מד"א שהסתיימה באשפוז אין השתתפות מצד הלקוח.
100% פטור לנפגע עבודה שפונה ממקום הפגיעה.
נפגע תאונת עבודה מוכרת  פטור מלא לפינוי ממקום הפגיעה
נסיעה באמבולנס של מד"א שלא הסתיימה באשפוז השתתפות הלקוח בשיעור 100% מתעריף מד"א. 
נסיעה באמבולנס של מד"א (נט"ן או אט"ן) ללא אשפוז השתתפות הלקוח בשיעור של 50% מתעריף מד"א. 
חולים אונקולוגים וחולי דיאליזה נסיעה בתחבורה ציבורית: אין השתתפות מצד הלקוח. נסיעה באמבולנס/מונית (באישור מראש של הקופה): השתתפות הלקוח בשיעור של 50%. 
כאשר הנסיעה ברכב פרטי על כל 10 ק"מ, 1 ליטר דלק החזר.


ביקור בחדר מיון

  1. עפ"י חוק, הטיפול הרפואי בחדר מיון כרוך בתשלום. פטור מתשלום ניתן במקרים הבאים:
  • לקוח שפנה עם מכתב רפואי / טופס 17.
  • לקוח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי / טופס 17.
  • נפגע עבודה שבידו טופס בל 250 / בל 283.
  • נפגע תאונת דרכים שימציא אישור מן המשטרה.
  • תלמיד שנפגע בתאונה במסגרת בית הספר ובידו אישור מבית הספר.
  • כל שבר חדש.
  • פריקה חריפה של כתף או מרפק.
  • פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
  • שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה.
  • חדירת גוף זר לעין.
  • טיפול במחלות סרטן/ המופיליה/ סיסטיק פיברוזיס.
  • צירי לידה.
  • פינוי ע"י אמבולנס מד"א מהרחוב / מקום ציבורי עקב אירוע פתאומי.
  • תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5).
  • חולים הנזקקים לדיאליזה.
  • לקוח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית.
  • מבוטח שהופנה לחדר מיון בבית חולים כללי, לפי הוראה של פסיכיאטר מחוזי או על פי צו של בית משפט בהליך פלילי, לפי חוק טיפול בחולי נפש.
  • מבוטח שפנה או הופנה לחדר מיון בבית חולים פסיכיאטרי. 
     
  1. הפונה למיון בין השעות 01:00 בלילה ל-06:00 בבוקר, מסיבה שאינה מנויה בחוק או במקרים בהם התברר בדיעבד כי ההפניה היתה מוצדקת מבחינה רפואית - ישלם אגרה מופחתת בגובה של 206 ₪ (התעריף נכון לינואר 2017), המחיר מתעדכן מעת לעת על פי מחירון משה"ב.
  2. פנייה לחדר מיון שאינה נכללת ברשימת הפטורים הרשומה לעיל, מחוייבת בהשתתפות של 600 ₪ במקום התעריף המלא המפורסם במחירון משרד הבריאות.