לתיק הבריאות שלי

שאלות ותשובות ביטוח סיעודי

לשתף עם חבר/ה

X

לאומית סיעוד לפתיחת כל התשובות Alternate Text

+
מי זכאי להיות מבוטח בביטוח הסיעודי?

מבוטחים קיימים
כל לקוחות לאומית שירותי בריאות אשר היו מבוטחים בביטוח "לאומית סיעוד" ביום 30.6.16 יועברו לפוליסה החדשה באופן אוטומטי, ללא צורך בפעולה כלשהי מצידם. 
מומלץ לוודא כי כל בני המשפחה, לרבות ילדים, מבוטחים בפוליסת לאומית סיעוד. ילדים עד גיל 19 מבוטחים בחינם. 
חיילים משוחררים
חייל משוחרר אשר הפוליסה שלו בוטלה בשל היותו חייל בין התאריכים 1.7.16-30.6.17 יוכל להצטרף לפוליסה החדשה בהליך במסגרתו יערך לו חיתום רפואי מקל, ובלבד שלא חלפו יותר מ- 4 שנים ממועד גיוסו לצבא ועד להצטרפותו חזרה, זאת ובתנאי שערב גיוסו היה מבוטח בביטוח סיעודי של קופת חולים לפחות שנה ומימש את זכאותו להצטרף אליה בשנית תוך 120 יום ממועד חזרתו לקופה.
מבוטח חדש
לקוח לאומית שיצטרף לביטוח הסיעודי מיום 1.7.17 ואילך, לאחר שקבלתו לביטוח זה אושרה על- ידי כלל ביטוח.  
מבוטח זכאי
לקוח לאומית, אשר היה מבוטח בפוליסת סיעוד קבוצתית שהסתיימה החל מיום 1 בינואר 2011 ואשר גילו 60 ומעלה, ולא היה במצב סיעודי במועד הפסקת הביטוח הסיעודי הקבוצתי או במועד בקשתו להיות מוכר כ"מבוטח זכאי" בפוליסה זו, ואינו מבוטח בביטוח הסיעודי של לאומית.
מבוטח זכאי רשאי להצטרף לביטוח סיעודי זה החל מתאריך  1.7.16, בהתאם לקבוצת הגיל אליה הוא משתייך וללא הצהרת בריאות. 
מבוטח עובר 
לקוח חדש בלאומית (עוברי קופה) שמירת רצף זכויות: 
החל ממפקד ספטמבר  2019 הצירוף מבוצע אוטומטית למבוטח אשר סימן באתר ביטוח לאומי שיש לו ביטוח סיעודי והוא מאשר צירוף לביטוח בקופה אליה עובר (סימון "כן").
לא נדרש להציג אישור בדבר קיומו של ביטוח סיעודי בקופה הקודמת, הדבר מתאפשר בעקבות מידע שיועבר ישירות לחברות הביטוח מאת רשות שוק ההון והביטוח.
מבוטח שעבר עד מפקד יולי 2019 - נדרש להציג אישור קיום ביטוח מקופה קודמת תוך 180 יום לצורך צירוף לביטוח.

+
מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הינו ביטוח למקרה בו המבוטח הופך סיעודי - אדם שאינו מתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום (בהתאם להגדרות הפוליסה).  במקרה כזה, יהיה המבוטח זכאי לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח. במקרה בו המבוטח שוהה בביתו, ישולמו התגמולים כסכום פיצוי חודשי קבוע. במקרה בו המבוטח שוהה במוסד סיעודי, ישולמו התגמולים כהשתתפות בהוצאות (שיפוי כנגד המצאת חשבוניות / קבלות), בהתאם לאמור בפוליסה.  

הפוליסה הסיעודית לחברי לאומית:
נוסח הכיסוי הביטוחי בפוליסה של חברי לאומית הינו נוסח קבוע ומוכתב ע"י רשות שוק ההון, חיסכון וביטוח במשרד האוצר. משכך, הנוסח זהה ואחיד לכיסוי הביטוחי המוצע גם בקופות החולים האחרות (בתנאי הזכאות לתגמולי ביטוח ובתקופת תשלום תגמולי הביטוח).

+
מהי פרמיה?

הפרמיה (דמי הביטוח) אותה משלם המבוטח, עבור כיסוי ביטוחי. תעריפי הפרמיה מפורטים בעמוד 27. הפרמיה משתנה על פי גיל המבוטח ועל פי מועדים קבועים מראש, כפי שאושר על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. בנוסף הפרמיה צמודה למדד המחירים לצרכן.
לחצו על הקישור לצפייה בפרמיות החודשיות

+
מיהו מבוטח סיעודי, הזכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה?

מבוטח, אשר הגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח, בהתאם להוראות הפוליסה ונמצא כי מצבו התפקודי תואם לאחת או יותר מההגדרות המפורטות להלן:
מבוטח אשר עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 או יותר מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; לאכול ולשתות; להתרחץ; לשלוט על סוגרים או ניידות (לנוע באופן עצמאי).
או 
מבוטח במצב של ”תשישות נפש“ שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
"תשישות נפש" היא פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום.

+
מה מקנה הביטוח הסיעודי ללקוחות לאומית שנמצאים במצב סיעודי?

הביטוח הסיעודי מקנה תגמולי ביטוח חודשיים. גובה התגמול נקבע לפי גיל ההצטרפות לראשונה ובמקום שהותו של המבוטח (בית או מוסד). 
מבוטח השוהה בבית  (כהגדרתו בפוליסה): יהיה זכאי לפיצוי קבוע כמפורט בטבלה 
מבוטח השוהה במוסד (כהגדרתו בפוליסה): יהיה זכאי לשיפוי (החזר בגין הוצאות) בשיעור של 80% ועד תקרה כמפורט בטבלה ובכפוף להמצאת קבלות.
 
מקום השהייה של המבוטח  גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים 
עד גיל 49
רובד א'
גיל 50 עד 59 
רובד ב'
גיל 60 ומעלה
רובד ג'
תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי( 5,500 ₪ 4,500 ₪ 3,500 ₪
תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי) בשיעור של 80% ולא יותר מ - 10,000 ₪ 6,500 ₪ 4,500 ₪

*תגמולי הביטוח צמודים למדד חודש מאי 2016 שפורסם ביום 15 ביוני 2016 

קיים תקנון לגבי קבוצות גיל שונות ע"פ גיל ההצטרפות לראשונה לפי קופות חולים 
* על אף האמור לעיל, לגבי סוגי מבוטחים קיימים המפורטים להלן, אשר הצטרפו לביטוח עד 30 ביוני 2016, במקום "גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח", כקבוע בטבלה לעיל, ייקרא הגיל שכתוב לצדם: 
  • מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים לאומית, שהצטרף לביטוח "לאומית סיעוד" בגיל 60 עד 64 - 59.
  • מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שירותי בריאות כללית "סיעודי מושלם פלוס", שהצטרף לביטוח בגיל 60 עד 64 – 59;
  • מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מכבי שירותי בריאות: 
    אם הצטרף לביטוח "סיעודי זהב" מגיל 50 - 49;
    אם הצטרף לביטוח "סיעודי כסף" מגיל 60 –59; 
  • מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מאוחדת:
    אם הצטרף לביטוח "מאוחדת זהב" בגיל 50 עד 65 – 49;
    על אף האמור לעיל למבוטח שהיה בגיל מחושב של 66 ומעלה, כפי שהוגדר באותו ביטוח, לפני 1/7/2016 – 50. 

+
מהו משך תקופת התשלום?

תגמולי הביטוח ישולמו עד לתקופה מקסימלית של 60 חודשים וכל עוד נמצא המבוטח במצב סיעודי. 

+
האם צריך להחליט על מסלול שיפוי/פיצוי בעת התביעה?

הבחירה במסלול (בית–פיצוי/ מוסד–שיפוי) מתבצעת בהתאם למקום שהות המבוטח במועד תשלום תגמולי הביטוח. במהלך תקופת התגמול הסיעודי ניתן לשנות את סוג המסלול ולעבור משהות בבית למוסד ולהיפך. 

+
כיצד מגישים תביעה?

לצורך הגשת תביעה יש לשלוח למנורה מבטחים טופס תביעה ומסמכים הרפואיים. 
לחצו על הקישור להורדת טופס תביעה 
לאחר פנייתך הראשונית למוקד לאומית במנורה מבטחים, תיצור איתך קשר מנהלת תיק הלקוח שלך, אשר תסביר ותנחה אותך/איש קשר מטעמך, על המשך תהליך התביעה ומיצוי הזכויות מול הגורמים השונים. 

לאחר קבלת מסמכי התביעה, חברת הביטוח תבדוק את הכיסוי הביטוחי על פי תנאי הפוליסה.
ייתכן ותתקש לבצע הערכה תפקודית באמצעות רופא, אחות או מומחה בתחום מטעם חברת הביטוח. הבדיקה תתואם מראש והיא תיערך במקום מגורי המבוטח או במוסד הסיעודי בו הוא שוהה, או תבקש להמציא חומרים נוספים.  

לאחר קבלת תוצאות הבדיקה וכל המסמכים שנדרשו, תקבל מכתב תשובה באשר לתביעתך לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם להוראות הפוליסה.

 - מידע על תהליך התביעה ניתן לראות באזור האישי באתר מנורה מבטחים.

+
מיהו מנהל תיק לקוח ומהם השירותים הניתנים באמצעותו למבוטחי לאומית?

מנהל תיק לקוח הינו עובד סוציאלי, בעל התמחות והיכרות בתחום הסיעוד. מנהל תיק הלקוח ילווה את המבוטח ו/או בני משפחתו הן בתהליך התביעה במנורה והן בהכוונה למימוש זכויותיו מול הגורמים השונים העוסקים במתן שירותים לחולה הסיעודי. מנהל תיק הלקוח יצור קשר עם המבוטח/בני משפחתו לאחר פנייתם הראשונית למוקד המידע של לאומית סיעוד במנורה מבטחים. 

+
אם הוגשה תביעת סיעוד לחברת "כלל ביטוח" האם התביעה עוברת ל"מנורה מבטחים"?

*מבוטח שהגיש תביעה ב"מנורה מבטחים" ויתברר שמקרה הביטוח שלו חל לפני 1.4.19  תועבר תביעתו לבירור וטיפול מול חברת "כלל ביטוח" בע"מ. 
*מבוטח שהחל תהליך תביעה מול "כלל ביטוח", הליך התביעה ימשך מול החברה עד לבירור והחלטה בדבר התביעה.  
*מבוטח שתביעתו הוכרה ומקבל תגמולי ביטוח מחברת "כלל ביטוח" ימשיך לקבל תגמולי ביטוח מחברת כלל כל עוד יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. 

+
היכן ניתן לקבל מידע נוסף על לאומית סיעוד?

מידע על תנאי הפוליסה, בירור תביעות ו/או הצטרפות לביטוח, ניתן לקבל במוקד לאומית סיעוד במנורה מבטחים בטלפון: 5565* , לאתר לאומית  או לאתר מנורה 
מידע בנושא תשלום דמי הביטוח החודשיים (הפרמיות) עבור הביטוח הסיעודי,  יש לפנות למוקד שירות הלקוחות בלאומית בטלפון: 1-700-507507 או 507*  מטלפון נייד.  

+
האם ניתן לבטל את הפוליסה?

המבוטח רשאי להפסיק את הביטוח בכל עת, בהודעה בכתב למספר פקס: 04-8148504 או במייל Production@leumit.co.il