מוקד שירות לקוחות 1-700-507-507
לתיק הבריאות שלי

שאלות ותשובות ביטוח סיעודי

שלח לחבר

X

לאומית סיעוד פתח את כל התשובות Alternate Text

+
מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח למקרה סיעוד אשר במסגרתו משלם המבוטח פרמיה חודשית. תשלום הפרמיה מבטיח למבוטח שאם חלילה ייהפך בעתיד לסיעודי - אדם שאינו מתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום (בהתאם להגדרות הפוליסה), יהיה זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח, במהלך תקופה הקבועה בפוליסה. התגמולים ישולמו למבוטח כסכום חודשי קבוע אם ישהה בביתו ( פיצוי) או כהשתתפות בהוצאות אם ישהה במוסד סיעודי ( שיפוי), בהתאם לאמור בפוליסה. 

+
מי זכאי להיות מבוטח בביטוח הסיעודי?

מבוטחים קיימים
כל לקוחות לאומית שירותי בריאות אשר היו מבוטחים בביטוח "לאומית סיעוד" ביום 30.6.16 יועברו לפוליסה החדשה באופן אוטומטי, ללא צורך בפעולה כלשהי מצידם. 
מומלץ לוודא כי כל בני המשפחה, לרבות ילדים, מבוטחים בפוליסת לאומית סיעוד. ילדים עד גיל 19 מבוטחים בחינם. 
חיילים
בפוליסה החדשה לא קיימת זכאות לכיסוי לחיילים מאחר ואינם חברים בקופה במהלך שירותם הצבאי. בהתאם לכך יסתיים הכיסוי הסיעודי של חיילים  ביום 30.6.16 והפוליסה תבוטל.
חיילים משוחררים
חייל משוחרר יוכל להצטרף לפוליסה החדשה בהליך במסגרתו יערך לו חיתום רפואי מקל, ובלבד שלא חלפו יותר מ- 4 שנים ממועד גיוסו לצבא ועד להצטרפותו חזרה, זאת ובתנאי שערב גיוסו היה מבוטח בביטוח סיעודי של קופת חולים לפחות שנה ומימש את זכאותו להצטרף אליה בשנית תוך 120 יום ממועד חזרתו לקופה.
מבוטח חדש
לקוח לאומית שיצטרף לביטוח הסיעודי מיום 1.7.16 ואילך, לאחר שקבלתו לביטוח זה אושרה על- ידי כלל ביטוח.  
מבוטח זכאי
לקוח לאומית, אשר היה מבוטח בפוליסת סיעוד קבוצתית שהסתיימה החל מיום 1 בינואר 2011 ואשר גילו 60 ומעלה, ולא היה במצב סיעודי במועד הפסקת הביטוח הסיעודי הקבוצתי או במועד בקשתו להיות מוכר כ"מבוטח זכאי" בפוליסה זו, ואינו מבוטח בביטוח הסיעודי של לאומית.
מבוטח זכאי רשאי להצטרף לביטוח סיעודי זה החל מתאריך  1.7.16, בהתאם לקבוצת הגיל אליה הוא משתייך וללא הצהרת בריאות. 
מבוטח עובר
לקוח חדש בלאומית שהיה מבוטח בביטוח סיעודי בקופת חולים אחרת ועבר לקופת חולים לאומית, יוכלו לשמור על רצף התנאים  בביטוח הסיעודי בכפוף להצגת אישור בדבר רצף זכויות מקופת החולים הקודמת בה היה חבר (החל מינואר 2017 ).

+
מהם סכומי הפרמיה?

  • הפרמיה משתנה על פי גיל המבוטח.
  • הפרמיה צמודה למדד המחירים לצרכן. 
לחצו על הקישור לצפייה בטבלת הפרמיות 

+
מיהו חולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה?

  • מבוטח אשר עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 או יותר מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; לאכול ולשתות; להתרחץ; לשלוט על סוגרים או ניידות ( לנוע באופן עצמאי) .
או
  • מבוטח במצב של ”תשישות נפש“ שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
    "תשישות נפש" היא פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, 

+
מה מקנה הביטוח הסיעודי ללקוחות לאומית שנמצאים במצב סיעודי?

  • מבוטח השוהה במוסד:  יהיה זכאי לשיפוי (החזר בגין הוצאות) בשיעור של80% מההוצאות בפועל ועד תקרה כמפורט בטבלה.
  • מבוטח השוהה בביתו: יהיה זכאי לפיצוי (תשלום חודשי קבוע ללא צורך בהוכחת הוצאה) כמפורט בטבלה.

 

הסכומים המירביים 
גיל המבוטח במועד ההצטרפות המקורי לעניין הוותק בית
(פיצוי חודשי בש"ח)
מוסד
(פיצוי חודשי בש"ח)
עד גיל 49  5,500 ש"ח  10,000 ש"ח
בין גיל 50 ל- 59  4,500 ש"ח  6,500 ש"ח
גיל 60 ואילך  3,500 ש"ח  4,500 ש"ח
 










 
  • מבוטחים שהצטרפו ללאומית סיעוד לפני ה 01/07/2016 וגילם בעת ההצטרפות היה 60-64, יהיו זכאים לתגמולי סיעוד כמפורט בקטגוריה ב' ולא כמו קטגוריה ג'.
  • התגמול הסיעודי החודשי שישולם למבוטח משתנה על-פי קבוצות גיל. זכאות המבוטח נקבעת על-פי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח זה.
  • סכומי השיפוי הינם החזר על-פי קבלות בשיעור של 80% מההוצאות בפועל ועד לסכום הנקוב בטבלה.
  • סכום תגמולי הביטוח צמוד למדד חודש מאי 2016 שפורסם ביום 15 ביוני 2016

+
מה משך תקופת התשלום?

תגמולי הביטוח ישולמו עד לתקופה מקסימלית של 60 חודשים.

+
האם צריך להחליט על מסלול שיפוי/פיצוי בעת התביעה?

הבחירה במסלול (בית–פיצוי/מוסד–שיפוי) מתבצעת בהתאם למקום שהות המבוטח במועד תשלום תגמולי הביטוח. במהלך תקופת התגמול הסיעודי ניתן לשנות את סוג המסלול ולעבור משהות בבית למוסד ולהיפך.

+
כיצד מגישים תביעה?

יש לפעול בהתאם להוראות המופיעות בערכת התביעות.  
יש למלא את טופס התביעה ולהעבירו לכתובת המופיעה על גבי הטופס.
לחצו על הקישור להורדת טופס תביעה.

טופס התביעה כולל פרטים אישיים ויש לצרף אליו : 
  •  חומר רפואי רלוונטי, כולל סיכומי אשפוז (במידה וקיימים).
  • במקרה של תשישות נפש יש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג /פסיכיאטר/גריאטר.
  • כתב וויתור על סודיות רפואית.

+
האם ניתן לבטל את הפוליסה?

המבוטח רשאי להפסיק את הביטוח בכל עת, בהודעה בכתב למספר פקס: 04-8148504

+
​היכן ניתן לקבל מידע נוסף על לאומית סיעוד?

לקבלת מידע על תנאי הפוליסה, בירור תביעות והצטרפות לביטוח, ניתן לפנות למוקד לאומית סיעוד ב"כלל ביטוח", בטלפון 1-800-702-702.
לבירורים בנוגע לתשלום דמי הביטוח החודשיים (הפרמיות) עבור הביטוח הסיעודי,  ניתן לפנות למוקד שירות הלקוחות בלאומית, בטלפון 1-700-507-507 או *507  מטלפון נייד. 
מידע נוסף נמצא בחוברת הפוליסה המלאה.

+
מהו הדיווח השנתי למבוטחים?

הדיווח השנתי למבוטחים ב-"לאומית סיעוד", נשלח על ידי כלל ביטוח לכל המבוטחים אחת לשנה ומספק מידע אודות הפוליסה והכיסויים הביטוחיים הניתנים במסגרתה. הדיווח מפרט את סטטוס הביטוח, תאריך תחילת ותום תקופת הביטוח, סכומי הביטוח, גבולות אחריות, הפרמיה ועוד.
לחצו לצפייה במצגת הסבר לגבי הדיווח השנתי לשנת 2016