מוקד שירות לקוחות 1-700-507-507
לתיק הבריאות שלי

מידע על הפוליסה הקודמת (עד ה- 1.7.16)

שלח לחבר

X
רקע
ביום 1 ביולי 2016 הוארכה פוליסת הסיעוד של חברי לאומית שירותי בריאות בשנה נוספת עד ליום 30 ביוני 2017. 
בהתאם להוראות הרפורמה הותאמו תנאי הפוליסה לתנאים הקבועים בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015 ("התקנות"). על פי התקנות תנאי הכיסוי הביטוחי של פוליסות הסיעוד של כל קופות החולים יהיו זהים.
מבוטחים אשר ביום 30 ביוני 2016 יהיו זכאים לתגמולי סיעוד מכוח הפוליסה הקודמת, ימשיכו לקבל תגמולי סיעוד לפי תנאי הפוליסה הקודמת. במידה ומבוטח כאמור יחדל להיות במצב סיעודי לפני שמיצה תקופה של 60 חודשים במצטבר בפוליסה הקודמת, יחולו עליו תנאי הפוליסה החדשה ביחס ליתרת התקופה שטרם נוצלה.
מידע על הפוליסה הקודמת
לחצו על הקישור לעיון בפוליסה המלאה
הגדרות
מיהו חולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה?
  • מבוטח אשר עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 או יותר מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; לאכול ולשתות; להתרחץ; לשלוט על סוגרים או ניידות (לנוע באופן עצמאי).
או
  • מבוטח במצב של ”תשישות נפש“ שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. 
    "תשישות נפש" היא פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או צורות דמנטיות שונות.
בכל מקרה, ההגדרות המחייבות הן אלו אשר בפוליסה
 
תגמולי הביטוח
בעת קרות מקרה הביטוח, יקבעו תגמולי הביטוח, על פי גיל המבוטח במועד ההצטרפות המקורי לביטוח ובהתאם למקום שהותו של המבוטח. מבוטח השוהה במוסד יהיה זכאי לשיפוי (החזר בגין הוצאות) בשיעור של80% מההוצאות בפועל ועד תקרה כמפורט בטבלה, ​מבוטח השוהה בביתו יהיה זכאי לפיצוי (תשלום חודשי קבוע ללא צורך בהוכחת הוצאה) כמפורט בטבלה.
קיימת אפשרות של מעבר בין מסלול פיצוי לשיפוי בכל עת כל זמן שהמבוטח עונה להגדרת סיעודי על פי הפוליסה.
הסכומים המירביים 
גיל המבוטח במועד ההצטרפות המקורי לעניין הוותק תקרת סכום השיפוי החודשי למוטב השוהה במוסד (בש"ח)*
(80% מההוצאה בפועל ועד לתקרה הנקובה להלן)
סכום הפיצוי החודשי למוטב השוהה בבית (בש"ח)*
עד גיל 64 (כולל) 7,752 ש"ח 4,984 ש"ח
גיל 65 ואילך 4,319 ש"ח 2,879 ש"ח
 
כל הסכומים לעיל צמודים למדד חודש ינואר 2014 שפורסם ביום 15.2.2014
השיפוי לאשפוז במוסד הוא עד 80% מההוצאות בפועל ולא יותר מהתקרה בטבלה לעיל.

סכומי הביטוח מדורגים, כמפורט בטבלה שלהלן:
  • חודש 1-36: 100% מהסכומים וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה.
  • חודש 37-60: 60% מהסכומים וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה.
  • חודש 61-ואילך: 40% מהסכומים וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה. 
תקופת תשלום תגמולי הביטוח
תקופת התשלום תתחיל בתום תקופת ההמתנה ותשולם כל החיים, וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה. 
תקופת המתנה – תקופה בת חודשיים (60 יום) המתחילה במועד בו ארע מקרה הביטוח ומסתיימת 60 ימים לאחר מכן, במהלכה נמצא המבוטח באופן רצוף במצב סיעודי ובמהלכה לא ישלם המבטח תגמול סיעודי חודשי בגין מקרה הביטוח.
תקופת אכשרה – חודשיים (60 יום) מיום תחילת הביטוח למצטרף חדש.
עבור מבוטח קיים שעובר ואשר סיים את תקופת האכשרה בהראל, לא תחול תקופת אכשרה נוספת.
      
כיצד מגישים תביעה? 
לחצו על הקישור לקבלת מידע אודות הגשת תביעה.