على الانترنت

المشاركات المالية، الحدود القصوى للدفع، والإعفاءات للخدمات الطبية في لئوميت

أرسل إلى صديق

X
لفّات صحّية محوسبة خلال السنوات الخمس الأخيرةالمشاركات المالية، الحدود القصوى للدفع، والإعفاءات للخدمات الطبية في لئوميت
محدّثة حتى تاريخ 1 نيسان 2020
أ. نسبة مشاركة المُؤمن في تكاليف الخدمات الطبية الملزمة بالدفع
المشاركة كل ربع سنة مشاركة المُؤمن بالشيكل 
طبيب أخصائي 30 ש"ח 
مراكز صحية وعيادات خارجية 35 ש"ח
أخصائية تغذية 30 ש"ח 
علاج طبيعي لكل ربع سنة 35 ש"ח
علاج النطق لدى الكبار 32 ש"ח
*تسديد رسوم المشاركة الذاتية لكل ربع سنة

 
الخدمة الطبية مشاركة المؤمن بالشيكل لكل جلسة علاجية
مراكز نمو وتطور الطفل 32 ש"ח
يوم مكوث في المشفى لحالات تمريضية مُعقدة 134 ש"ח 
الفحص الثلاثي (فحص البروتين الجنيني) 64 ש"ח 
تطعيم ضد الحساسية 31 ש"ח 
ورشات إقلاع عن التدخين وتخفيض الوزن من دون رسوم
زراعة اللولب الرحمي 307 ש"ח
أولتراساوند الشفافية القفوية 46 ש"ח
وخز السائل الأمنيوسي
(سائل المشيمة أو ماء الرأس)
المُؤمنة التي يتجاوز عمرها 35 عاما في موعد الحمل- على حساب وزارة الصحة
المُؤمنة التي يقل عمرها عن 35 عاما وكانت نتائج فحص البروتين الجنيني أقل من نسبة 1:380 - على حساب الصندوق.
شراء دواء مسجّل في سلة الأدوية
بناء على وصفة طبية
دواء لا يوجد له بديل عامّ في الصندوق:
  • دواء ثمنه لا يتجاوز 18 ש"ח: بحسب سعر الدواء للمستهلك
  • دواء يتراوح سعره بين 18 ש"ח و 132 ש"ח: 18 ש"ח.
  • دواء يتجاوز سعره 132 ש"ח: 15% من سعر الدواء للمستهلك
دواء يوجد له بديل عام في الصندوق:
دواء ثمنه لا يتجاوز 18 ש"ח: بحسب سعر الدواء للمستهلك
  • دواء يتجاوز ثمنه 18 ש"ח: 10% من ثمن الدواء للمستهلك أو 18 ש"ח، بحسب الأعلى من بينهما.
الاستجمام في البحر الميّت لمرضى الصدفية بحسب توصية طبيب جلد الاستجمام في فندق أو في شقة مستأجرة في البحر الميت
حسب الأوراق الثبوتية: استرجاع مالي حتى 30 ليلة في السنة، بنسبة 70% 
من الإنفاق الفعلي، ووصولا إلى مبلغ 298 ש"ח لليلة.
حد أدنى من الاستجمام : عشرة أيام متواصلة
من دون استجمام في فندق: استرجاع لقاء نفقات السفر في المواصلات العامّة بحيث لا يتجاوز المبلغ سقف الاسترجاع المالي لقاء الاستجمام في فندق.
علاج الأسنان للأطفال 25 ש"ח (حتى سقف لا يتجاوز 50 ש"ח لكل زيارة)
فحص مسحة عنق الرحم لمن هي ليست ضمن قائمة عمل الفحص 100 ש"ח
سحب السائل من الرئة لعلاج 
مرضى ال CF
سقف استرجاع مالي يبلغ 118 ש"ח لكل جلسة علاجية.
 
علاج نفسي
على يد معالج مستقل في عيادة خاصة
مشاركة المُؤمن الذاتية بالشيكل
علاج أول 60 ש"ח
ما بعد العلاج الأول 144 ש"ח
علاج جماعي 66 ש"ח
 
المعدات والتجهيزات مشاركة المُؤمن الذاتية
جهاز علاج التنفس (BPAP) بناء على توصيات طبيب رئتين مشاركة المؤمّن بنسبة 20% 
جهاز CPAP  مشاركة المؤمّن بنسبة 70%
حقن للاستخدام الذاتي، أبر، وأعواد فحص لمرضى السكّري مشاركة المؤمّن بنسبة %10
ضمادة ضغط مشاركة المؤمّن بنسبة 40%
جهاز سمع لمن تبلغ أعمارهم 18 فما فوق (للمستحقّين بناء على توجيهات السلة) متوفرة في إطار إلتزام الدفع المالي فحسب، سقف مشاركة الصندوق يبلغ حتى 3,000 ש"ח، لكل أذن، مرة كل ثلاثة سنوات ونصف، الاستحقاق هو لجهاز بواسطة التزام دفع من جانب الصندوق.
دعم الجهاز التنفسي بواسطة الأكسجين مشاركة المؤمّن بنسبة 10%
 
خدمات الطوارئ الطبية مشاركة المُؤمن بالشيكل
مراكز الخدمة الموقعة على تعاقد في ساعات المساء والليل 89 ש"ח
زيارة بيت من قبل طبيب في ساعات المساء والليل (بواسطة مزوّدي خدمات موقّعين على تعاقد مع الصندوق ₪92 للزبائن غير المسجّلين في تأمين صحي استكمالي
₪61 لزبائن لئوميت الفضية
₪51 لزبائن لئوميت الذهبية
 
خدمات إدارية مشاركة المُؤمن الذاتية بالشيكل
دفعة ثمنا لنسخة من الملف الطبي 
(لأسباب خارجة عن قائمة الإعفاءات القانونية)
108 ש"ח للملف كحد أقصى 5 ملفات بالسنة.
شهادة / مصادقة طبية 114 ש"ח
ملفّات صحّية محوسبة خلال السنوات الخمس الأخيرة 10 ש"ח
استصدار بطاقة ممغنطة، في حال لم يمر عامان عن إصدار البطاقة السابقة، باستثناء حالات سرقة البطاقة  13 ש"ח

ب: تفصيل التخفيضات والإعفاءات بناء على المجموعة السكانية
المجموعة السكانية المشاركات لقاء الخدمات الطبية المشاركات لقاء الأدوية في سلة الأدوية
المرضى المصابون بمرض خطير* إعفاء من المشاركة في ثمن زيارة العيادة الخارجية أو المراكز الصحية  إعفاء من كل ما يتعلق بمرضهم
مواطن بلغ سن التقاعد ويتم دفع راتب تقاعدي له بناء على قانون ضمان الدخل أو بناء على مكافأة أسرى صهيون  إعفاء 50% تخفيض
الكبار الذين تبلغ أعمارهم 72 عاما فما فوق   10% تخفيض
من يتلقّون مخصصات العجز، الحاصلين على مخصصات التنقل حتى سن 18 عاما و٣ شهور  (بناء على تقرير من التأمين الوطني)  إعفاء  
مصابو العمل المعترف بهم من قبل التأمين الوطني إعفاء من كل ما يتعلق بإصابتهم المعترف بها إعفاء من كل ما يتعلق بإصابتهم المعترف بها
قدامى محاربي الحرب العالمية الثانية المحتاجون   إعفاء كامل
المعاقون الذين يتلقون دعما بناء على قانون معاقي الحرب ضد النازيين، من أصحاب الأمراض المعترف بها إعفاء في  كل ما يتعلق بمرضهم إعفاء في  كل ما يتعلق بمرضهم
الناجون من المحرقة النازية المعترف بهم من قبل هيئة الناجين من المحرقة   إعفاء كامل

*كما هو معرّف في القانون: المرضى المحتاجون لغسيل الكلى، الأورام السرطانية، الإيدز، ضمور العضلات الشوكي، التليف الكيسي(CF)، الثلاسيميا، الهيموفيليا، السل باستثناء زيارة طبيب لأخذ رأي ثاني.

ج. أسقف الدفع
المجموعة السكانية سقف الدفع
مجمل زبائن الصندوق أن لا تتجاوز رسوم مشاركتهم في الخدمات الطبية مبلغ 265ש"ח للعائلة، كل ربع سنة
المواطنين المتقاعدين، المهاجرون الجدد، في سنتهم الأولى أن لا تتجاوز رسوم مشاركتهم في الخدمات الطبية مبلغ 132ש"ח للعائلة، كل ربع سنة 
المرضى بالأمراض المزمنة كما هي معرّفة وفقا للقانون ** سقف المشاركة في ثمن الأدوية والمعدات الطبية ذات تاريخ انتهاء صلاحية، من أدوية ومعدات مسجّلة في السلة: 1,008ש"ח كل ربع سنة 
المرضى بالأمراض المزمنة ممن بلغوا سن التقاعد ويتلقون مكافأة بناء على قانون ضمان الدخل  50% من سقف الدفعات المالية المخصصة لمرضى الأمراض المزمنة.
الغذاء الدوائي (للمستحقّين، بحسب توجيهات السلة) سقف الدفع الشهري لشراء الدواء الغذائي 747ש"ח.

المريض بالمرض المزمن معرّف بناء على القانون وفقا لواحد من الحالات التالية: مريض تم توثيق تشخيص إصابته بمرض مزمن، مرضي يستهلك دواء تم تعريفه كدواء مزمن، مريض يستهلك بشكل ثابت ومتواصل دواء على مدار 6 شهور.

 

السفريات بناء على الاحتياجات الطبية
السفريات مبلغ مشاركة المُؤمن
نقل بسيارة إسعاف تابعة لنجمة داوود الحمراء، على أن يفضي النقل إلى تسرير في المستشفى  إعفاء كامل
مصاب بحادثة عمل معترف بها إعفاء كامل من كلفة الإخلاء من مكان الإصابة
مصاب في حادثة طرق إعفاء من كلفة الإخلاء بواسطة سيارة علاج مكثف أو إخلاء أفضى إلى تسرير في المستشفى
نقل بسيارة إسعاف تابعة لنجمة داوود الحمراء (سيارة علاج مكثف أو دورية علاج مكثف) من دون أن يفضي النقل إلى المكوث في المستشفى مشاركة الصندوق بنسبة 50% من تسعيرة نجمة داوود الحمراء.
مرضى الأورام السرطانية والمرضى المحتاجون لغسيل الكلى السفر بالمواصلات العامة: لا توجد مشاركة من قبل المؤمّن, نقل بواسطة سيارة الإسعاف / سيارة أجرى (مع وجود مصادقة مسبقة من جانب الصندوق): مشاركة المؤمّن بنسبة 50%.
إذا ما كان النقل يتم بسيارة خاصة: استرجاع ثمن 1 ليتر وقود قبالة كل 10 كيلومترات من السفر.

زيارة غرفة الطوارئ
  1. بناء على القانون، يُشترط تلقّي العلاج الطبي في غرفة الطوارئ بتسديد دفعة مالية. ويُقدم الإعفاء من الدفعات المالية في الحالات التالية:​
  • الزبون الذي يتوجه حاملا رسالة طبّية / نموذج رقم ١٧.

  • زبون تم نقله  إلى المستشفى حتى لو يكن بحوزته رسالة طبّية / نموذج رقم ١٧

  • مصاب بإصابة عمل يحمل نموذج ب.ل 250 / ب.ل. 283.

  • مصاب في حادث طرق يقوم لاحقا باستصدار مصادقة على الحادث من الشرطة.

  • تلميذ أصيب بحادثة في إطار المدرسة ويملك مصادقة على ذلك من المدرسة.

  • أي مصاب بكسر جديد

  • انخلاع حاد في الكتف أو المفصل.

  • إصابة تتطلب علاجا من خلال التخييط أو وسائل التئام الجروح البديلة

  • المصابون نتيجة إقحام جسم غريب في العين

  • المصابون بأمراض السرطان / الهيموفيليا / التليّ الكيسي

  • من يعانين من آلام المخاض

  • من يتم إخلاؤهم من قبل سيارة إسعاف تابعة لنجمة داوود الحمراء من الشارع أو مكان عام في أعقاب حادثة مفاجئة

  • الأطفال الرضّع الذين لا تتجاوز أعمارهم شهرين في أعقاب ارتفاع مفاجئ في درجة حرارتهم (فوق 38.5 مئوية).

  • المرضى المحتاجون لغسيل الكلى.

  • الزبون المصاب نتيجة عنف في إطار العائلة أو المتضرر من اعتداء جنسي

  • المؤمّن الذي تم تحويله لغرفة الطوارئ في مستشفى عام، بناء على أوامر طبيب نفسي إقليمي أو بناء على أمر من المحكمة في إطار إجراء قضائي، بناء على قانون معالجة المرضى النفسيين.

  • المؤمّن الذي توجّه أو تم توجيهه إلى غرفة الطوارئ في مستشفى نفسي.

  1. من يتوجّه إلى غرفة الطوارئ ما بين الساعات 01:00 ليلا حتى 06:00 صباحا، لسبب غير مذكور في القانون أو في الحالات التي يتضح فيها لاحقا بأن التوجه كان مبررا من ناحية طبية: يدفع رسوما مخفضة تبلغ 220 شيكل (هذه التسعيرة صحيحة حتى نيسان 2020)، ويتم تحديث مبلغ الرسوم بين وقت لآخر بناء على تسعيرة وزارة الصحة.
  2.  التوجّه لغرفة الطوارئ غير المشمول في قائمة الإعفاءات المذكورة أعلاه، ملزم بتسديد رسوم مشاركة تبلغ 600 شيكل، بدلا من التسعيرة الكاملة المشار إليها في تسعيرة وزارة الصحة. 
x