החל מתאריך 1 באפריל 2013 מתעדכנים תעריפי ההשתתפויות, התקרות והפטורים ללקוחות הקופה, בהתאם לעדכוני משרד הבריאות.
א’: שיעור השתתפות הלקוח בשירותים רפואיים החייבים בתשלום:
היטל רבעוני *
|
השתתפות הלקוח בש"ח
|
| רופא מקצועי |
23 |
| מכונים ומרפאות חוץ |
31 |
| דיאטנית |
23 |
| פיזיוטרפיה |
30 |
תשלום ההיטל הוא לרבעון צף
| שירותי רפואה |
השתתפות הלקוח לכל טיפול בש"ח |
טיפול בדיבור וריפוי בעיסוק למבוגרים
|
28 |
מכוני התפתחות הילד
|
28 |
יום אשפוז סיעודי מורכב
|
116 |
בדיקת חלבון עוברי
|
55 |
| אגרה עבור שירותי טיפת חלב |
מינואר 2010 האגרה בוטלה!!
|
רכישת תרופה שבסל ובמרשם
|
תכשיר רפואי שלא נרשמה לו חלופה גנרית:
תרופה שמחירה עד 15 ש"ח - מחיר התרופה.
תרופה שמחירה 15 ש"ח עד 114 ש"ח - 15 ש"ח.
תרופה שמחירה מעל 114 ש"ח - 15% ממחיר התרופה. |
| רכישת תרופה שבסל ובמרשם |
תכשרי רפואי שנרשמה לו חלופה גנרית ומחירו מעל 114 ש"ח: 10% ממחיר התרופה או 15 ש"ח, הגבוה מבינהם עבורו ועבור החלופה. |
| שהייה בים המלח לחולי ספחת (פסוריאזיס) עפ"י המלצת רופא עור |
שהייה במלון בים המלח – החזר עד 30 יום בשנה בגובה 70% מההוצאה בפועל ועד לסכום של 258 ₪ ליום. מינימום שהייה של 10 ימים רצופים.
ללא שהייה במלון – החזר של הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית עד לגובה תקרת ההחזר עבור שהייה במלון.
|
| טיפול שיניים לילדים |
22 ש"ח
|
| בדיקת משטח צוואר הרחם לנשים שאינן בהתויית הסל |
86 ש"ח
|
| חיסון כנגד דיסנסיטזיה |
27 ש"ח
|
| אולטרסאונד שקיפות עורפית |
40 ש"ח
|
|
אביזרים וציוד
|
השתתפות הלקוח בש"ח
|
|
שתלים לאוזן פנימית
|
פטור מהשתתפות עצמית (בתוקף החל מ 9/2006
|
|
מכשיר CPAP
|
השתתפות הלקוח בגובה 70%מעלות השתל/ המכשיר
|
|
מזרקים לשימוש עצמי, מחטים ומקלונים לחולי סכרת
|
השתתפות הלקוח בגובה 10%
|
|
חבישת לחץ
|
השתתפות הלקוח בגובה 40%
|
|
אורתופטיקה
|
השתתפות 50% מתעריף משרד הבריאות ובאישור מראש
|
|
מכשיר שמיעה גילאי 18-65 (זכאות עפ"י התוויות הסל)
|
תקרת החזר עבור מכשיר שמיעה לשנה לכל אוזן 952 ₪
|
|
מכשיר שמיעה גילאי 65 ומעלה (זכאות עפ"י התוויות הסל)
|
תקרת החזר עבור מכשיר שמיעה אחת לשלוש שנים לכל אוזן 3246 ₪
|
|
מכשיר לטיפול נשימתי
|
לפי המלצת רופא השתתפות
20% מעלות השימוש.
|
|
מחוללי חמצן
|
10% מעלות השימוש.
|
|
הכנסת התקן תוך רחמי
|
256 ש"ח
|
ביקור במיון:
1. עפ"י חוק הטיפול הרפואי בחדר מיון כרוך בתשלום.
פטור מתשלום ניתן במקרים הבאים:
- לקוח שפנה עם מכתב רפואי/ טופס 17.
- לקוח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי (טופס 17)
- נפגע עבודה שבידו טופס בל 250/ בל 283.
- נפגע תאונת דרכים שימציא אישור מן המשטרה.
- תלמיד שנפגע בתאונה במסגרת בית הספר ובידו אישור מבית הספר.
- כל שבר חדש.
- פריקה חריפה של כתף או מרפק.
- פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
- שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה.
- חדירת גוף זר לעין.
- טיפול במחלות סרטן/ המופיליה/ סיסטיק פיברוזיס.
- צירי לידה
- פינוי ע"י אמבולנס מד"א מהרחוב / מקום ציבורי ערב אירוע פתאומי.
- תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5).
- חולים הנזקקים לדיאליזה
- לקוח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית.
2. הפונה למיון בין השעות 01:00 בלילה ל 06:00 בבוקר, מסיבה שאינה מנויה בחוק ובמקרים בהם התברר בדיעבד כי ההפניה היתה מוצדקת מבחינה רפואית- ישלם אגרה מופחתת בגובה של 176 ש"ח ( התעריף נכון למועד פרסום העלון) , המחיר מתעדכן מעת לעת על פי מחירון משה"ב.
3. במקרים בהם הפנייה למיון באופן עצמאי ללא הפנייה, בשעות היום (בין השעות 06:00 בבוקר ל 01:00 בלילה) יידרש המבוטח לשלם עלות של 50% מעלות הבדיקה במיון, נכון להיום 362 ש"ח.
| שירותים אדמיניסטרטיביים |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| תשלום עבור העתק תיק רפואי (מסיבות שאינן בנויות בחוק) |
84 ש"ח
|
| הנפקת כרטיס מגנטי אם טרם עברו שנתיים מהנפקה קודמת, למעט מקרה של גניבה |
11 ש"ח |
| השתתפות עצמית עבור הנפקת תעודה רפואית ואישור |
98 ש"ח
|
| השתתפות בשירותי רפואת חירום |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| מוקדי חירום בהסדר בשעות הלילה |
45 |
ביקור רופא בבית הלקוח כשהמרפאה סגורה (באמצעות ספקים בהסדר הקופה)
שעות פעילות ביקור רופא:בימים א-ה בין השעות: 07:00- 19:00 ,בימי שישי וערבי חג משעה 14:00 ועד ליום א’ למחרת בשעה 07:00.
שעות פעילות מלר"מ: בימים א’-ה’ מ- 19:00 עד 06:30 , יום ו’ וערבי חג – מ- 19:00 ביום ו’ עד 06:30 .
|
58 לאומית כסף.
48 לאומית זהב.
79 לחברי קופה ללא שב"ן
|
| ביקור רופא בבית הלקוח כשהמרפאה פתוחה (ללקוחות המטופלים ביחידה לטיפולי בית) |
פטור
|
שימוש בשירותי הסעה כרוך בתשלום למעט המקרים הבאים:
| הסעות |
השתתפות הלקוח בש"ח |
| נסיעה באמבולנס של מד"א שהסתיימה באשפוז |
אין השתתפות מצד הלקוח
|
| נסיעה באמבולנס של מד"א (נט"ן או אט"ן) ללא אשפוז |
השתתפות הלקוח בשיעור 50% |
| נסיעה באמבולנס של מד"א שלא הסתיימה באשפוז |
השתתפות הלקוח בשיעור 100% מתעריף מד"א |
| חולים אונקולוגים וחולי דיאליזה |
נסיעה בתחבורה ציבורית: אין השתתפות מצד הלקוח.
נסיעה באמבולנס/ מונית (באישור מראש של הקופה): השתתפות הלקוח בשיעור 50%
|
ב’: פירוט ההנחות והפטורים בחתך אוכלוסיה:
קבוצת אוכלוסיה
|
היטלי שירותים רפואיים
|
היטלי תרופות שבסל ובשירותים
|
| חולים במחלות קשות * |
פטור
|
פטור בכל הקשור למחלתם
|
אזרח ותיק המקבל גמלת הבטחת הכנסה (עפ"י דיווח מביטוח לאומי)
|
פטור
|
50% הנחה
|
אזרח ותיק מעל 75 שאינו מקבל גמלת הבטחת הכנסה
|
-
|
10% הנחה
בתוקף ממרץ 2008
|
|
|
|
| מקבלי קצבת נכות מקבלי קצבת ניידות- עד גיל 18 ו- 3 חודשים (עפ"י דיווח מביטוח לאומי) |
פטור
|
- |
| ילדים למשפחות המקבלות הבטחת הכנסה (עפ"י דיווח מביטוח לאומי( |
פטור עבור טיפולים במסגרת מכוני התפתחות הילד
|
- |
נפגעי עבודה המוכרים ע"י הביטוח הלאומי
|
פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת |
פטור בכל הקשור לפגיעתם המוכרת |
ותיק מלחה"ע השניה נזקקים
|
פטור
|
75% הנחה
|
נכה נתמך מכוח חוק נכי המלחמה בנאצים, אסירי ציון
|
פטור בכל הקשור למחלתם
|
50% הנחה
|
כמוגדר בחוק:חולי דיאליזה,אונקולוגיה,איידס,גושה, , CF טלסמיה,הומופיליה,שחפת.
| סוג אוכלוסיה |
תקרת תשלום |
כלל לקוחות הקופה
|
היטלים לשירותים רפואיים לא יעלו על 205 |
אזרח ותיק
|
היטלים לשירותים רפואיים לא יעלו על 102ש"ח למשפחה לרבעון
|
חולים כרוניים כהגדרתם בחוק
|
תקרה היטלים עבור תרופות שבסל ובמרשם וציוד מתכלה שבסל: 278 ש"ח לחודש בחישוב רבעוני (836 ש"ח( |
חולה כרוני מעל גיל פרישה המקבל הבטחת הכנסה
|
תקרה היטלים עבור תרופות שבסל ובמרשם וציוד מתכלה שבסל: 139 ש"ח לחודש בחישוב רבעוני (418 ש"ח( |
עולים חדשים במהלך השנה הראשונה לשהותם בארץ
|
היטלים לשירותים רפואיים לא יעלו על 102 ש"ח למשפחה ברבעון
|
מזון תרופתי
|
619 ש"ח
|
טיפולי התפתחות הילד
|
תאור
|
השתתפות עצמית
|
תקרת החזר כספי
|
|
ריפוי בדיבור
|
28
|
180
|
|
ריפוי בעיסוק
|
28
|
180
|
|
טיפול רגשי התפתחותי
|
28
|
219
|
|
פיזיוטרפיה
|
28
|
196
|
|
ריפוי בדיבור סומטי
|
0
|
180
|
|
ריפוי בעיסוק סומטי
|
0
|
180
|
|
ט.רגשי התפתחותי סומטי
|
0
|
219
|
|
פיזיוטרפיה סומטי
|
0
|
196
|
|
ריפוי בדיבור אוטיסט
|
28
|
180
|
|
ריפוי בעיסוק אוטיסט
|
28
|
180
|
|
טיפול רגשי אוטיסט
|
28
|
219
|
|
פיזיוטרפיה אוטיסט
|
28
|
196
| אוכלוסיות הפטורות מהשתתפות עצמית:
מבוטחים הזכאיים לגמלת הבטחת הכנסה פטורים מהשתתפות עצמית בעד שירותים במסגרת התפתחות הילד הניתנים לילדו.
ילדים בגילאים 0-3.
ילדים עם נכויות סומטיות.
משך המתנה מרבי לאבחון ולתחילת טיפול במכונים להתפתחות הילד:
1. עד גיל שנה – משך המתנה לא יעלה על 3 חודשים
2. מעל גיל שנה – משך המתנה לא יעלה על 4 חודשים.
במקרים בהם משך ההמתנה ארוך יותר, רשאי המבוטח לקבל טיפול ע"י מטפל מוסמך ולקבל החזר בהתאם לתעריפים המפורטים בטבלה לעיל.
ההחזר הכספי יינתן בכפוף לבדיקת ואישור המקרה ע"י רופא מקצועי מטעם הקופה.
|
